Chirurgia del lobo frontale paramediano per i difetti a tutto spessore del naso

Tra i vari metodi chirurgici per la ricostruzione del naso, la chirurgia del lembo paramediano della fronte ha dimostrato di essere il gold standard, soprattutto per i difetti del naso di grandi dimensioni e a tutto spessore. Il tessuto della zona della fronte viene utilizzato per il difetto da ricostruire sul naso sotto forma di lembo peduncolato. La versatilità della chirurgia del lembo paramediano della fronte consente di ricostruire con successo difetti nasali complessi in termini di dimensioni, forma e posizione, ottenendo risultati sia estetici che funzionali.

La ricostruzione dei difetti del naso è complessa e impegnativa, in quanto si devono prendere in considerazione sia gli aspetti estetici che quelli funzionali. I difetti di sostanza nel naso sono solitamente causati dalla resezione di tumori maligni. Questi possono interessare la pelle in modo isolato o diffondersi alla struttura cartilaginea e al rivestimento interno, causando i cosiddetti difetti nasali a tutto spessore. Tra i vari metodi chirurgici per la ricostruzione del naso, la chirurgia del lembo paramediano della fronte ha dimostrato di essere il gold standard, soprattutto per i difetti del naso di grandi dimensioni e a tutto spessore. Il tessuto della zona della fronte viene utilizzato per il difetto da ricostruire sul naso sotto forma di lembo peduncolato. La versatilità della plastica del lembo paramediano della fronte, soprattutto in combinazione con innesti di cartilagine, consente di ricostruire con successo difetti nasali complessi in termini di dimensioni, forma e posizione, ottenendo risultati sia estetici che funzionali.

La storia

La tecnica della chirurgia plastica del lobo frontale ha le sue origini all’inizio del XIX secolo, quando Johann Dieffenbach sviluppò le procedure chirurgiche di base per il trasferimento dei tessuti. Dieffenbach fu il primo a sperimentare gli innesti di pelle dalla regione della fronte per la ricostruzione dei difetti nasali. Durante la Prima Guerra Mondiale, gli sforzi di chirurghi come Harold Gillies e dei suoi colleghi hanno contribuito all’ulteriore sviluppo della lobectomia frontale [1]. Hanno adattato la tecnica per trattare le lesioni facciali, compresi i gravi difetti nasali, nelle vittime di guerra. Nei decenni successivi, la chirurgia plastica del lobo frontale è stata continuamente perfezionata e sviluppata. Chirurghi come Gordon Burget e Frederick Menick hanno rivoluzionato la tecnica negli anni ’80 con l’introduzione della chirurgia del lembo paramediano della fronte per la ricostruzione dei difetti nasali [2,3].

Sottounità estetiche del naso

Quando si ricostruiscono i difetti nasali, è fondamentale rispettare e ricostruire le subunità estetiche del naso. Queste comprendono le seguenti nove unità: Ponte nasale, punta nasale, pendenza nasale, ponte nasale, ali nasali e il cosiddetto triangolo nasale morbido [3]. Di conseguenza, le cicatrici lungo la subunità estetica sono le meno evidenti, poiché si trovano tra le convessità e le concavità naturali del naso. Secondo questo principio, se il difetto interessa più del 50% di una subunità, il resto della subunità estetica deve essere escisso per consentire la successiva ricostruzione dell’intera subunità. Tuttavia, questa procedura deve essere discussa individualmente con il paziente, soprattutto in considerazione delle dimensioni del difetto risultante, dell’età del paziente e di eventuali comorbidità.

Principio di ricostruzione dei difetti nasali a tutto spessore

La ricostruzione dei difetti nasali a tutto spessore comporta inizialmente un’attenta pianificazione preoperatoria e l’informazione del paziente sulla procedura in più fasi con intervalli di circa 3-4 settimane [4,5]. Vengono prese in considerazione le dimensioni del difetto nasale e la necessità di innesti di cartilagine e/o osso. Se le dimensioni del difetto da ricostruire non consentono la chiusura primaria sulla fronte, si può discutere con il paziente l’espansione della pelle con un espansore tissutale o la chiusura dell’area donatrice con un innesto cutaneo. Tuttavia, quest’ultima dovrebbe essere evitata a causa del risultato estetico relativamente più scadente.

La ricostruzione dei difetti nasali mediante la chirurgia del lembo paramediano della fronte è stata originariamente concepita come una procedura in due fasi, anche se oggi sono generalmente necessari tre interventi per ottenere un risultato esteticamente gradevole. Nel primo intervento, il lobo frontale paramediano viene sezionato, seguito dalla trasposizione e dalla rotazione del lembo nel difetto. Dopo circa 3-4 settimane, si può eseguire un perfezionamento estetico, ad esempio l’assottigliamento del lembo, eventualmente in combinazione con la ricostruzione di un difetto cartilagineo o osseo. La separazione vera e propria del gambo del lembo avviene dopo altre 3-4 settimane. A questo punto, si può ipotizzare l’autonomizzazione dell’apporto di sangue [5].

Le fasi del funzionamento in dettaglio

All’inizio dell’intervento, il disegno del lembo frontale paramediano è analogo al difetto da coprire. Se è necessaria un’ulteriore ricostruzione del rivestimento interno, questa deve essere inclusa nella dimensione del lembo (Fig. 1A e 1B) . L’arteria sopratrocleare viene poi marcata sulla pelle nell’area del sopracciglio utilizzando un Doppler (Fig. 2A). Inoltre, l’incisione viene segnata sulla regione della fronte. Successivamente, il lobo frontale viene completamente inciso (Fig. 2B) e sollevato sottocute per ottenere il lembo più sottile possibile per il difetto. Successivamente, si passa a una preparazione sottomuscolare (Fig. 2C) . Per non mettere a rischio le strutture neurovascolari, il peduncolo del lembo viene sezionato sottoperiosteamente da circa 2 cm sopra il sopracciglio (Fig. 2C) .

Dopo una sufficiente mobilizzazione, il lembo può essere ruotato e inserito nel difetto. Il peduncolo temporaneo del lembo può essere coperto con Epigard, ad esempio, per proteggerlo (Fig. 3A). Nell’area del sopracciglio, la pelle deve essere chiusa leggermente per evitare che il peduncolo del lembo venga compromesso. Se la chiusura primaria nell’area della fronte non è possibile, i piccoli difetti possono anche guarire secondariamente (Fig. 3B e 3C).

La cartilagine viene solitamente ricostruita in una seconda fase. Il lembo viene nuovamente sollevato dopo circa 3-4 settimane (Fig. 4A) . A seconda delle dimensioni, gli innesti di cartilagine possono essere prelevati dal setto nasale, dal retroauricolare o dalle costole. Questi vengono poi preparati in base al difetto e fissati alla struttura nasale esistente (Fig. 4B) . Il lembo viene poi assottigliato, se necessario, e suturato nuovamente in posizione (Fig. 4C e 4D).

Dopo altre quattro settimane, se il risultato è soddisfacente dal punto di vista estetico e funzionale, si può tagliare il peduncolo del lembo e ripristinare la posizione corretta del sopracciglio (Fig. 5A e 5B ). A questo punto, la cicatrice verticale sulla fronte può essere nuovamente corretta chirurgicamente, se necessario (Fig. 5C) .

Cura post-operatoria

Tra un intervento e l’altro, i pazienti ricevono una stretta assistenza ambulatoriale, soprattutto perché le operazioni ripetute possono essere psicologicamente stressanti e alcuni pazienti si vergognano e si ritirano socialmente a causa del peduncolo del lembo vistosamente collegato. L’assistenza al paziente, attenta e professionale, è quindi essenziale.

Dopo la resezione del peduncolo del lembo, si effettuano anche esami di follow-up regolari ( Fig. 6). L’attenzione è rivolta sia all’estetica che alla funzionalità, in particolare alla respirazione nasale. Si possono effettuare ulteriori regolazioni di precisione per ottenere risultati ottimali.

Messaggi da portare a casa

• Quando si ricostruiscono i difetti del naso, si devono prendere in considerazione gli aspetti estetici e funzionali.
• Quando si ricostruiscono i difetti del naso, si devono rispettare le sottounità estetiche.
• La plastica del lembo paramediano della fronte prevede una procedura in più fasi con intervalli di 3-4 settimane, in cui il tessuto della fronte viene ruotato nel difetto sotto forma di lembo peduncolato.
• Sono necessari ulteriori innesti di cartilagine o di osso per ricostruire la struttura nasale.

Letteratura:

1. Correa BJ, Weathers WM, Wolfswinkel EM, et al: Il lembo della fronte: il gold standard della ricostruzione dei tessuti molli nasali. Semin Plast Surg 2013; 27(2): 96-103.
2. Menick FJ: Raffinatezze estetiche nell’uso della fronte per la ricostruzione nasale: il lembo paramediano della fronte. Clin Plast Surg 1990; 17(4): 607-622.
3. Burget GC, Menick FJ: Il principio della subunità nella ricostruzione nasale. Plast Reconstr Surg 1985; 76(2): 239-247.
4. Santos Stahl A, Gubisch W, Haack S, et al: Esiti estetici e funzionali delle tecniche di lembo paramediano della fronte a 2 stadi rispetto a 3 stadi: uno studio comparativo di 9 anni con dati raccolti prospetticamente. Dermatol Surg 2015; 41(10): 1137-1148.
5. Santos Stahl A, Gubisch W, Fischer H, et al: Uno studio di coorte sul lembo paramediano della fronte in 2 fasi (87 lembi) e 3 fasi (100 lembi). Ann Plast Surg 2015; 75(6): 615-619.

PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(1): 8-11