Chirurgia, farmaci e altri approcci

L’incontinenza da sforzo viene trattata chirurgicamente, mentre la vescica iperattiva viene trattata principalmente con farmaci. Se le misure conservative non hanno successo, è necessario effettuare un chiarimento uroginecologico e urodinamico.

L’incontinenza urinaria colpisce persone di tutte le età, ma mostra un aumento della prevalenza legato all’età [1,2]. Nel mondo occidentale, questa percentuale è compresa tra il 24% e il 45%. In Svizzera, secondo l’Indagine sulla salute in Svizzera del 2012 dell’Ufficio Federale di Statistica, una donna su dieci “a volte ha difficoltà a trattenere l’acqua” e richiede un intervento chirurgico per l’incontinenza urinaria o per la descensus genitale (abbassamento o sporgenza della vagina o dell’utero) entro gli 80 anni (Fig. 1) [3].

La definizione di incontinenza urinaria è “qualsiasi perdita involontaria di urina” [4]. Se ciò si verifica in sincronia con l’attività fisica, come la tosse, lo starnuto o la risata, si parla di incontinenza urinaria da sforzo (SUI). Se i pazienti soffrono di uno stimolo imperativo e difficile da sopprimere a urinare, tipicamente accompagnato da “frequenza” (minzione frequente) e nicturia (minzione notturna), hanno la sindrome della vescica iperattiva (OAB; termini più vecchi “vescica irritabile” o “incontinenza da urgenza”); un terzo è incontinente, due terzi sono continenti (OAB “umida” o OAB “secca” o asciutta). La distinzione tra incontinenza da sforzo e OAB è importante perché gli approcci terapeutici sono diversi: Mentre l’incontinenza da sforzo può essere trattata chirurgicamente, l’OAB viene trattata principalmente con i farmaci. Poco meno di un terzo ha un’incontinenza da sforzo pura e un quarto un’OAB pura (secondo le pazienti del nostro consulto speciale di uroginecologia presso l’Ospedale Universitario di Zurigo, con un’età media di 58,5 anni). Nella pratica clinica quotidiana, quasi una persona su due presenta una combinazione di entrambe le forme di incontinenza (incontinenza mista), il che rende il trattamento più difficile e riduce il successo. Le malattie neurologiche, le fistole o l’incontinenza da sovraccarico polineuropatica nel diabete mellito sono esempi di altre forme rare di incontinenza.

L’incontinenza urinaria non è di per sé pericolosa. È sorprendente che, nonostante la riduzione della qualità della vita, solo un terzo delle persone colpite ricorra all’aiuto di un medico [5]. La condizione causa costi considerevoli per consultazioni mediche, farmaci, ausili per l’incontinenza, cateteri, fisioterapia, interventi chirurgici, lavanderia, abbigliamento, trattamenti per infezioni della pelle o del tratto urinario, pulizia di tappeti e mobili: Negli Stati Uniti è stimato in 17,5 miliardi di dollari all’anno e in Germania in quasi 4 miliardi di euro [6,7]. L’incontinenza urinaria può essere trattata, purché si affronti apertamente questo argomento tabù.

Eziologia dell’incontinenza urinaria

L’estremità inferiore della cavità addominale è formata dal pavimento pelvico. L’andatura eretta aumenta la pressione addominale. Il pavimento pelvico deve contrastare questa situazione per tutta la vita e allo stesso tempo consentire le funzioni fisiologiche della minzione, della defecazione e della riproduzione. La gravidanza e il parto (soprattutto vaginale) danneggiano acutamente il pavimento pelvico, mentre l’obesità, la tosse cronica, le malattie polmonari o la stitichezza sollecitano cronicamente il pavimento pelvico. Altri fattori di rischio sono la carenza di estrogeni, l’isterectomia, il deterioramento cognitivo, il fumo, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa e probabilmente la debolezza ereditaria del tessuto connettivo [8]. Poiché molti di questi fattori di rischio aumentano con l’età e l’aumento dell’aspettativa di vita comporta una sollecitazione più duratura del pavimento pelvico, l’incontinenza urinaria è un problema di salute soprattutto per le persone anziane. I processi di invecchiamento, come i cambiamenti nella proporzione del tessuto connettivo muscolare a scapito della proporzione muscolare, sembrano avere un’influenza negativa sulla funzione e sulla struttura del pavimento pelvico e quindi sul complesso meccanismo della continenza. Nelle donne, l’uretra si trova sulla fascia endopelvica e sulla parete vaginale anteriore: è sospesa lateralmente dall’arco tendineo della fascia pelvica ed è stretta e stabilizzata dal muscolo levatore (teoria dell’amaca secondo DeLancey) [9]. Questo strato di sostegno è sospeso come un trampolino anteriormente dai legamenti pubouretrali (sospensione suburetrale), lateralmente dall’arco tendineo della fascia pelvica e dorsalmente dai legamenti sacrouterini e cardinali (teoria integrale di Petros e Ulmsten) [10]. Così, quando la pressione intra-addominale aumenta, l’uretra viene premuta contro questo strato di supporto simile ad un amaca e il suo lume viene chiuso. I legamenti pubo-rettali danneggiati o indeboliti possono portare a un’uretra ipermobile e, in ultima analisi, all’incontinenza da sforzo. Il principio delle imbragature per incontinenza mira a correggere questa situazione. La pressione di chiusura uretrale dovuta alla contrazione dello sfintere uretrale contribuisce inoltre al meccanismo di continenza. Il numero e il diametro delle sue fibre muscolari diminuiscono di circa il 2% per anno di vita, il che spiega l’osservazione nell’urodinamica di una diminuzione della pressione di occlusione uretrale a riposo con l’età istomorfologicamente [11,12]. Cambiamenti corrispondenti all’età si riscontrano anche per il compartimento anteriore del pavimento pelvico [8].

Tutto questo spiega lo sviluppo dell’incontinenza da sforzo e della discendenza genitale. Poiché nelle donne in premenopausa sono stati rilevati recettori estrogenici nell’epitelio squamoso dell’uretra prossimale e distale, nella vagina, nel trigono della vescica e anche nell’apparato di contenimento del pavimento pelvico (ad esempio nel muscolo pubococcigeo), si ritiene che la carenza di estrogeni sia parzialmente responsabile dello sviluppo dell’insufficienza del pavimento pelvico in età avanzata [13–16]. I cambiamenti nervosi centrali e periferici legati all’età, come la riduzione dei nervi positivi all’acetilcolinesterasi e del numero di assoni nel muscolo della vescica, influenzano a loro volta la minzione con lo sviluppo dell’OAB e portano anche a una diminuzione dell’attività elettromiografica [17–21]. Questa denervazione si verifica maggiormente nelle donne che hanno partorito, dopo un intervento chirurgico pelvico o nella neuropatia [22–24].

Diagnostica

Anche se la paziente non solleva di sua iniziativa questo argomento tabù, l’anamnesi specifica dell’incontinenza dovrebbe comunque includere informazioni sulle situazioni di perdita di urina, sulla necessità di assorbenti, sui problemi di prolasso (tipicamente una sensazione di pressione vaginale, di corpi estranei o di fastidio al basso ventre che aumenta durante il giorno e migliora quando ci si sdraia), sull’ematuria, infezioni urogenitali, nascite (il parto sottovuoto o forzato è più spesso associato a disfunzioni pelviche) e lesioni da parto, operazioni o radiazioni nella pelvi, malattie neurologiche ed endocrinologiche, disturbi gastrointestinali, uso di farmaci e anamnesi sessuale e fecale. [25]. Un diario della minzione per due o tre giorni permette di oggettivare il comportamento della minzione e del bere e facilita la distinzione tra le diverse forme e cause di incontinenza (ad esempio, polidipsia o nicturia isolata dovuta a cause cardiache), fornendo informazioni chiare sulla frequenza, sulla minzione imperativa, sugli episodi di incontinenza, sull’uso di assorbenti, sulla nicturia e sulla poliuria. Come si può vedere nella tabella 1, la distinzione tra incontinenza da sforzo e OAB è possibile già sulla base dell’anamnesi. L’acronimo “DIAPPERS” serve come aiuto alla memoria per escludere le possibili cause di OAB: delirio, infezioni (UTI), uretrite/vaginite atrofica, psicogene (depressione, nevrosi), farmacoterapia, minzione eccessiva, mobilità ridotta (“ristretta”) e masse di feci nel retto (“impattamento di feci”) [26]. Nei casi di perdite continue di urina dopo un intervento chirurgico pelvico o un parto, si deve prendere in considerazione anche una fistola vescicovaginale ed escluderla uroginecologicamente.

L’esame di base serve a escludere un’infezione delle vie urinarie e la formazione di urina residua. Questo è facilmente realizzabile nello studio di famiglia con un test su striscia di urina e una coltura dell’urina. Esame ecografico o cateterismo monouso fattibile. Qualsiasi infezione delle vie urinarie deve essere trattata con resistenza prima di ulteriori chiarimenti, poiché nelle donne anziane spesso si presenta solo con sintomi irritativi dell’OAB, come la “frequenza” o la pollachiuria e l’incontinenza urinaria, senza la presenza di sintomi tipici delle UTI, come l’alg- o la disuria, e può quindi fingere un’OAB (di nuova insorgenza) [27]. Poiché, da un lato, sia l’OAB che le infezioni delle vie urinarie si verificano frequentemente e sempre più spesso in età avanzata e, dall’altro, i sintomi delle infezioni delle vie urinarie non sono sempre tipici dell’età avanzata, la diagnosi è più difficile. Al contrario, i sintomi preesistenti dell’OAB possono anche rendere difficile il riconoscimento di un’infezione florida delle vie urinarie [28].

Un volume di urina residua superiore a 100 ml può essere il risultato di una discendenza genitale (disturbi dello svuotamento della vescica, ad esempio nel cistocele) o di cause neurologiche e quindi richiede un ulteriore chiarimento uroginecologico. Tra l’altro, l’incontinenza urinaria e la formazione di urina residua non si escludono a vicenda (incontinenza da sovrariempimento); una maggiore quantità di urina residua può favorire lo sviluppo di IVU.

La discendenza genitale può essere valutata rapidamente con l’impostazione dello speculum: Come regola generale, si può rilevare una discesa della parete vaginale anteriore (vescica), posteriore (retto) o apicale o del retto. L’utero supera la frangia imenale distalmente, provocando i sintomi. Il trofismo genitale può essere valutato con strisce di test del pH (carta Lacmus) o nel nativo: Un valore di pH ≥4,5 indica un’atrofia genitale – a condizione che sia stata esclusa un’infezione. Nel nativo, appaiono quasi solo cellule parabasali, oltre a possibili segni di infiammazione. Se la vescica non è vuota, il test della tosse può essere eseguito immediatamente: L’emissione di urina sincrona con la tosse e visibile sul meato uretrale esterno dimostra clinicamente l’incontinenza da stress. Tuttavia, un test della tosse negativo non esclude l’incontinenza.

In caso di fallimento delle misure conservative, prima della terapia chirurgica, in caso di anamnesi complessa o di malattie neurologiche, ma anche in caso di incontinenza non chiara o ricorrente, si consiglia un ulteriore chiarimento uroginecologico e urodinamico per oggettivare e quantificare i sintomi dell’incontinenza urinaria, utile anche nelle pazienti anziane [29]. Questo include l’urodinamica con cisto- e uretrotonometria, nonché la micrometria, integrata dalla sonografia perineale (visualizzazione dell’uretra e del collo vescicale con una sonda addominale posizionata sul perineo) e, se necessario, dalla cistoscopia. Questo esame uroginecologico e urodinamico è un servizio obbligatorio dell’assicurazione sanitaria.

Grazie a una diagnostica urodinamica più precisa, è possibile valutare meglio il successo dell’intervento e fornire informazioni preoperatorie personalizzate al paziente. Quindi, le pazienti ideali per una sling per l’incontinenza hanno un profilo di pressione uretrale normale e un’uretra mobile. I fattori sfavorevoli, invece, sono una pressione di chiusura uretrale massima preoperatoria profonda (<20 cm H2O), contrazioni detrusoriali patologiche che si verificano nella cistometria di riempimento (>25 cm H2O) e, soprattutto, la combinazione di pressione di chiusura uretrale profonda e uretra immobile (insufficienza sfinterica intrinseca).

Procedura terapeutica

Nelle pazienti in postmenopausa, raccomandiamo l’estrogenizzazione locale per tutte le forme di incontinenza. La terapia ormonale sistemica orale nel trattamento della SUI ha mostrato un peggioramento dei sintomi dell’incontinenza nello studio HERS; tuttavia, i dati sono meno chiari per l’estrogenizzazione locale [30–32]. La riduzione dell’incidenza di IVU da 5,9 a 0,5 all’anno e la normalizzazione della flora vaginale con l’estriolo somministrato per via intravaginale nelle donne in postmenopausa non possono essere ignorate [33].

Poiché l’età sembra essere di gran lunga il fattore predittivo più importante per lo sviluppo dell’incontinenza da sforzo rispetto allo stato menopausale, lo scopo della sostituzione estrogenica potrebbe essere più la prevenzione o la prevenzione dell’incontinenza da sforzo. nel posticipare i sintomi [34–38].

La fisioterapia per la riabilitazione del pavimento pelvico aiuta con SUI e OAB. Siamo stati in grado di mostrare tassi di successo comparabili per i pazienti più giovani e più anziani [39]. Nel caso dell’OAB, è importante anche la terapia comportamentale con l’addestramento della vescica per aumentare gradualmente la quantità di minzione. Il prolungamento dell’intervallo e la tenuta di un calendario della minzione per l’autocontrollo fanno parte del trattamento. Per quanto riguarda la gestione dei liquidi, bisogna fare attenzione a bere circa 1,5 l al giorno, suddivisi in quattro porzioni.

Gli anticolinergici sono considerati la farmacoterapia di prima linea per l’OAB. Riducono la minzione imperativa del 50%, gli episodi di incontinenza del 70% (0,6 episodi di incontinenza al giorno), la frequenza del 20-30% e migliorano la qualità della vita [40]. L’effetto inizia dopo una settimana e raggiunge il massimo dopo otto-dodici settimane. Tuttavia, la compliance è scarsa: dopo sei-dodici mesi, solo un quinto continua a prendere il farmaco, perché l’effetto è insufficiente o si verificano effetti collaterali intollerabili, come secchezza delle fauci nel 25%, costipazione nel 10% e disturbi centrali come nausea, affaticamento, scarsa concentrazione e visione offuscata fino al 12% dei casi. Le controindicazioni agli anticolinergici includono il glaucoma ad angolo stretto non trattato, le stenosi del tratto gastrointestinale o le aritmie tachicardiche. Una nuova classe di farmaci con un diverso meccanismo d’azione è rappresentata dagli agonisti dell’adrenocettore B3, che rilassano direttamente il depressore della vescica. Il loro effetto è paragonabile a quello degli anticolinergici, ma senza effetti collaterali anticolinergici. Gli effetti collaterali più comuni sono ipertensione, infezioni del tratto urinario, mal di testa e rinofaringite.

I pessari e i tamponi per l’incontinenza sono una valida alternativa per le pazienti motivate. La paziente inserisce questi ausili per via vaginale da sola durante il giorno, se necessario, e li rimuove la sera. In caso di incontinenza urinaria, è importante non dimenticare gli assorbenti per l’incontinenza, che sono liberamente disponibili sul mercato e che sono rimborsati dalle compagnie di assicurazione sanitaria in Svizzera in modi diversi a seconda del grado di gravità (elenco dei mezzi e degli oggetti MiGeL 15.01-15.07).

Trattamento chirurgico dell’incontinenza da sforzo

Il gold standard del trattamento chirurgico per l’incontinenza da sforzo nelle donne con un’uretra (iper)mobile è oggi lo sling vaginale senza tensione. In base ai risultati dei nostri studi, preferiamo il metodo originale: il “nastro vaginale senza tensione” (TVT) retropubico sviluppato da Ulmsten e Petros e introdotto nel 1995 [41–43]. Questa tecnica di snare minimamente invasiva prevede l’impianto di una fascia macroporosa e monofilamento in polipropilene non riassorbibile, che viene inserita in anestesia locale e analgesia attraverso un 1 La colpotomia suburetrale lunga cm a livello della sezione media dell’uretra (midurethra) viene fatta passare dietro la sinfisi con aghi speciali e viene poi fatta passare retropubicamente alla parete addominale direttamente sopra la sinfisi, da due incisioni a taglio soprasinfisario. Si parla quindi di imbragature “medio-uretrali” o “sub-uretrali”. I termini sono qui utilizzati come sinonimi. Il principio d’azione è quello di rafforzare l’ancoraggio pubouretrale indebolito e di stabilizzare la miduretra, ma senza elevarla o ostruirla. La procedura viene eseguita in regime di ricovero breve. Il tasso di guarigione oggettivo è del 90% [44]. Il bendaggio retropubico spiega le possibili complicazioni intraoperatorie, come la perforazione della vescica, la lesione intestinale o l’emorragia; per questo motivo è stato sviluppato l’approccio transobultatorio per ridurle [45,46]. Dopo l’intervento, ci si deve aspettare circa il 5% di disfunzione vescicale e circa il 7% di disturbi da stimolo de novo.

Se l’uretra è poco mobile a fissa e ipotonica, si parla di insufficienza dello sfintere intrinseco. Questa forma di incontinenza da sforzo si manifesta, ad esempio, come incontinenza ricorrente dopo un intervento chirurgico per l’incontinenza, a seguito del quale l’uretra è diventata rigida e ipotonica. Ha una prognosi più sfavorevole per il trattamento. È qui che entra in gioco l’iniezione periuretrale di agenti di riempimento: Questi tendono localmente il tessuto periuretrale e restringono l’uretra, aumentando la trasmissione della pressione nell’uretra prossimale o media [47]. Poiché questa tecnica è significativamente meno invasiva della TVT e può essere eseguita in anestesia locale, è adatta anche come terapia per i pazienti multimorbidi. Tuttavia, le percentuali di successo del 76% dopo un anno e del 48% dopo due anni sono significativamente più basse rispetto alla TVT e gli “agenti di rinforzo” non sono soggetti all’assicurazione obbligatoria.

Neurotossina botulinica nel trattamento della vescica iperattiva

Nella vescica iperattiva idiopatica o neurogena refrattaria, a causa di effetti collaterali intollerabili di farmaci anticolinergici o simpaticomimetici B3 o di controindicazioni alla terapia farmacologica, la neurotossina botulinica può essere iniettata nel muscolo vescicale e sotto l’urotelio in anestesia locale o in anestesia con visualizzazione cistoscopica [48,49]. Di solito, per l’OAB idiopatica vengono iniettate 100 unità di tipo A ^(Botox®). In Svizzera, questa terapia è un servizio obbligatorio per l’OAB refrattaria, a condizione che sia effettuata in un centro o in un ospedale. valutato e implementato con competenze adeguate. La neurotossina botulinica di tipo A impedisce il rilascio di acetilcolina nella piastra terminale del motore. Questa chemodenervazione è reversibile e dura circa tre mesi negli efferenti dei muscoli scheletrici striati e da otto a dieci mesi nei muscoli lisci (muscolo detrusore vescicale), ma colpisce anche gli afferenti. Il paziente avverte sempre più l’inizio dell’effetto a partire dal secondo giorno [50]. Dopo due settimane, è necessario controllare l’urina residua. In alcuni casi può arrivare a diverse centinaia di millilitri per alcune settimane o mesi; se si verificano anche disturbi dello svuotamento della vescica o infezioni delle vie urinarie, è necessario ricorrere alla (auto)cateterizzazione. Altrimenti, l’urina residua può essere monitorata attentamente. Questo perché l’effetto della chemodenervazione diminuisce nel corso delle settimane e dei mesi, e la quantità di urina residua si normalizza. I tassi di successo misurati in base alla riduzione degli episodi di incontinenza variano dal 67 al 100% per l’OAB idiopatica, a seconda dello studio [51]. Lo studio prospettico multicentrico svizzero ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo della funzione vescicale e della qualità di vita nell’88% [49]: dopo solo due settimane, l’82% ha avuto sollievo dai sintomi di urgenza e l’86% dall’incontinenza, e la frequenza della minzione è stata praticamente normalizzata con un corrispondente recupero della capacità vescicale massima. Controindicato nei tumori maligni della vescica, in gravidanza e allattamento, nell’insufficienza renale e nelle infezioni floride delle vie urinarie. Siamo anche molto cauti riguardo al diabete mellito. Le reiniezioni in caso di effetto ridotto devono essere effettuate non prima di tre mesi, per evitare la formazione di anticorpi. Nella pratica clinica quotidiana, ci rendiamo conto che dobbiamo ripetere le iniezioni di Botox solo dopo uno o due anni.

Messaggi da portare a casa

La diagnosi e il trattamento dell’incontinenza urinaria differiscono solo leggermente tra pazienti giovani e anziani.
In caso di nuova insorgenza di incontinenza urinaria, occorre sempre escludere un’infezione delle vie urinarie e un aumento dell’urina residua.
Mentre l’incontinenza da sforzo viene trattata chirurgicamente (o meccanicamente), la vescica iperattiva viene trattata principalmente con farmaci.
Se le misure conservative come gli anticolinergici o la fisioterapia non hanno successo, è indicata una valutazione uroginecologica e urodinamica.

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