Chirurgia oncologica - ieri, oggi e domani

Gli approcci minimamente invasivi e robotizzati, l’interdisciplinarità e la centralizzazione hanno cambiato il trattamento chirurgico dei pazienti con tumore negli ultimi anni. Anche la degenza ospedaliera può essere ottimizzata. Revisione degli sviluppi degli ultimi anni.

L’asportazione chirurgica del tumore è sempre stata una parte essenziale del trattamento del cancro. Per molti tumori maligni, il controllo locale che si può ottenere con questo metodo è l’unico punto di partenza per una cura duratura. In questo contesto, negli anni precedenti si è spesso cercato di migliorare i risultati aumentando la radicalità dell’operazione. Questo spesso significava mutilare le operazioni senza considerare le opzioni che preservano le funzioni. Questo è stato anche associato a un aumento della morbilità o addirittura della mortalità.

Tuttavia, i risultati oncologici sono stati insufficienti in molti casi. Solo la crescente comprensione dei meccanismi delle metastasi e la consapevolezza che molti tumori possono essere considerati come malattie sistemiche già al momento della diagnosi hanno portato alla definizione di concetti di terapia multimodale. In molti casi, è stato possibile ridurre la radicalità chirurgica senza compromettere i risultati. Questo diventa chiaro nel trattamento dei sarcomi dei tessuti molli. La combinazione di chirurgia e radiazioni ha ampiamente sostituito l’amputazione come terapia chirurgica (Fig. 1).

La crescente comprensione della malattia e l’innovazione sono fondamentali per il cambiamento

Nessun altro esempio illustra i cambiamenti nelle strategie di trattamento chirurgico e interdisciplinare in modo così chiaro come il carcinoma mammario. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche va dalla mastectomia radicale secondo Rotter-Halsted alla tumorectomia mirata radiologicamente assistita, con la massima conservazione possibile del tessuto mammario e la contemporanea ricostruzione chirurgica plastica. Il concetto di “linfonodo sentinella”, introdotto negli anni ’90, prima nel melanoma e poi anche nel carcinoma mammario, consente oggi di migliorare la stadiazione dei linfonodi ascellari con una morbilità ridotta.

Questo cambiamento nel ruolo della chirurgia nel concetto di trattamento non si basa ovviamente solo sul miglioramento della tecnica chirurgica. Il prerequisito fondamentale è, da un lato, la comprensione sempre migliore della biologia del tumore nelle varie fasi della malattia, insieme a possibilità diagnostiche significativamente migliorate. Inoltre, gli sviluppi della terapia sistemica sotto forma di chemioterapia, ormonoterapia e, più recentemente, immunoterapia, hanno consentito enormi progressi, così come gli sviluppi tecnologici della radioterapia.

L’oncologia chirurgica è sempre segnata anche dai progressi della chirurgia in generale. Dalla moltitudine di sviluppi della tecnologia chirurgica e dal miglioramento dei concetti di trattamento interdisciplinare, di seguito verranno evidenziati alcuni aspetti che hanno cambiato la terapia chirurgica dei pazienti affetti da tumore.

Chirurgia minimamente invasiva

Uno dei principali sviluppi tecnologici della chirurgia negli ultimi decenni è stata l’introduzione della chirurgia minimamente invasiva. L’obiettivo principale è ridurre il trauma chirurgico e quindi accelerare il recupero del paziente con una minore morbilità. Tuttavia, a ciò si contrapponeva la preoccupazione che questa tecnica potesse compromettere la qualità oncologica dell’intervento. In particolare, si temeva un numero inferiore di linfonodi rimossi e un tasso più elevato di resezioni incomplete (R1/R2). Questa domanda è stata studiata meglio nel carcinoma colorettale. Un gran numero di studi prospettici internazionali di alto livello (ad esempio CLASSIC, COLOR) ha ora chiaramente dimostrato che la chirurgia mininvasiva è almeno equivalente alla chirurgia aperta in termini di esito del trattamento oncologico. Dati analoghi sono ora disponibili anche per altre entità tumorali, come il carcinoma gastrico o esofageo. Oggi si può ritenere che, con una competenza chirurgica adeguata, la scelta della tecnica chirurgica non influisca negativamente sulla qualità del trattamento. E soprattutto nel cancro dell’esofago, la riduzione della morbilità rispetto alla chirurgia aperta è di enorme importanza. L’esofagectomia toracoscopica minimamente invasiva è quindi diventata una procedura standard nella maggior parte dei centri.

Chirurgia assistita da robot

Lo sviluppo della chirurgia assistita da robot si muove nella stessa direzione. Da anni si è affermata nella chirurgia del cancro alla prostata. Nonostante le preoccupazioni per l’aumento dei costi, questa tecnica viene sempre più utilizzata per altri interventi oncologici. Non si tratta solo di un presunto progresso attraverso la tecnologia del fattibile. La maggiore libertà di movimento grazie ai manipolatori migliorati e le rappresentazioni ottiche superiori in regioni anatomiche ristrette (resezione rettale, resezione esofagea) sono vantaggi che molti chirurghi sfruttano per questa tecnica. Gli sviluppi previsti con l’integrazione di opzioni di navigazione (ad esempio, guidata dalla fluorescenza) e la sovrapposizione virtuale dell’anatomia in tempo reale con i dati dell’imaging sezionale saranno ulteriori vantaggi di questa tecnologia.

Estensione dei confini chirurgici

Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l’interazione con la moderna anestesia e la medicina intensiva consentono di ampliare costantemente i confini della chirurgia. Gli sviluppi della moderna chirurgia epatica, sotto l’influenza dell’esperienza acquisita con la chirurgia dei trapianti, rendono possibile che anche i pazienti con metastasi epatiche estese possano essere sottoposti a resezione curativa in alcuni casi. Oggi si ricorre regolarmente a resezioni epatiche estese, a resezioni in più fasi dopo l’embolizzazione della vena porta, nonché a combinazioni di resezioni e procedure ablative (ablazione con radiofrequenza o crioterapia). Soprattutto in questi pazienti, spesso si realizza uno stretto coordinamento interdisciplinare con l’oncologia, al fine di ottenere prima la remissione del tumore attraverso la terapia sistemica, che poi rende ancora possibile la resezione (Fig. 2).

L’intervento chirurgico estensivo nelle situazioni metastatiche era considerato obsoleto. Sulla base dei risultati del debulking tumorale radicale del peritoneo nello pseudomixoma, si potrebbe dimostrare che questa è un’opzione terapeutica efficace anche per le malattie da carcinoma con carcinomatosi peritoneale. Tuttavia, il prerequisito è che la chirurgia citoriduttiva raggiunga l’eliminazione macroscopica del tumore o che rimangano solo noduli tumorali molto piccoli. La combinazione con la chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC) (Fig. 3) può controllare il carico tumorale residuo, a volte per un periodo di tempo più lungo. Dopo la resezione completa del tumore per la carcinomatosi peritoneale da carcinoma colorettale, sono stati descritti tassi di sopravvivenza a 5 anni fino al 40%, che corrispondono ai risultati dopo la resezione delle metastasi epatiche.

Centralizzazione

Indagini complete sui dati ospedalieri potrebbero mostrare una chiara correlazione tra il numero di casi e la qualità degli esiti, misurata dalla mortalità dopo l’intervento. Questo riguarda sia il numero assoluto di pazienti trattati e operati in un ospedale con una diagnosi specifica, sia il numero di casi dei singoli chirurghi. Inoltre, ci sono chiare connessioni con le condizioni infrastrutturali e i processi di trattamento (prestazioni del team). Quindi, in linea di principio, esistono le condizioni per migliorare i risultati chirurgici attraverso misure di centralizzazione, con una riduzione della morbilità e della mortalità perioperatoria. Sulla base di questa argomentazione, anche in Svizzera è in corso una regolamentazione di importanti operazioni di rilevanza oncologica sotto la voce HSM (Highly Specialised Medicine). Questo riguarda le resezioni di fegato e pancreas, le resezioni esofagee e anche le operazioni rettali profonde. Oltre alla centralizzazione puramente numerica, tuttavia, è di grande importanza che gli ospedali corrispondenti coordinino i trattamenti oncologici in una forte rete interdisciplinare. Solo in questo modo i risultati sperati di queste misure potranno essere effettivamente raggiunti.

Ottimizzazione della degenza ospedaliera

Con la parola chiave “chirurgia rapida”, negli anni ’90 sono stati sviluppati dei concetti per accelerare il recupero dei pazienti dopo le operazioni. L’obiettivo era quello di abbreviare la degenza postoperatoria e ridurre il tasso di complicanze. Naturalmente, questo è anche associato a una riduzione dei costi. Il contenuto essenziale di questi programmi, ora noti come ERAS (“enhanced recovery after surgery”), è un approccio multidisciplinare con un percorso paziente standardizzato. Soprattutto nel campo della chirurgia del colon, si possono ottenere miglioramenti aderendo a una serie di criteri basati sull’evidenza. I fattori più importanti in questo caso sono la chirurgia minimamente invasiva per quanto possibile, l’evitamento di tubi e drenaggi gastrici, l’evitamento dell’analgesia a base di morfina, la restrizione intraoperatoria dei liquidi, la rapida mobilizzazione dei pazienti nel post-operatorio e l’assunzione di cibo senza restrizioni anche dopo la resezione intestinale. L’educazione preoperatoria e il coinvolgimento del paziente in questo programma sono almeno altrettanto importanti. A questo scopo, vengono accompagnati prima e dopo l’intervento da personale infermieristico appositamente formato. Con l’aiuto di questo protocollo di trattamento strutturato, ad esempio, nella nostra clinica è stato possibile ridurre di cinque giorni la durata della degenza post-operatoria dopo la resezione del colon. Oltre alla chirurgia colorettale, esistono ora programmi ERAS consolidati per una serie di interventi maggiori e complessi, tra cui le resezioni esofagee e pancreatiche.

Interdisciplinarità

Tuttavia, un prerequisito fondamentale per la moderna oncologia chirurgica, oltre all’applicazione di tecniche chirurgiche avanzate, è soprattutto un’elevata comprensione dei risultati in oncologia, che può essere raggiunta solo su base interdisciplinare. I concetti di terapia neoadiuvante, come vengono utilizzati oggi per una varietà di tumori maligni come il carcinoma esofageo e gastrico, il carcinoma rettale, il sarcoma chirurgico e altri tumori, pongono esigenze particolari alla chirurgia. Solo attraverso uno stretto coordinamento interdisciplinare e un’attenta tecnica chirurgica è possibile ottenere buoni risultati con bassi tassi di complicanze anche in questi pazienti.

La chirurgia richiede spesso anche un approccio multidisciplinare, che oggi deve essere una cosa ovvia per gli oncologi chirurgici. Non può più trattarsi della visione “uno fa tutto”. Piuttosto, le competenze devono essere raggruppate per i pazienti. Interventi complessi come il debulking multiviscerale del tumore nel carcinoma ovarico, le resezioni di sarcomi retroperitoneali e intra-addominali, le operazioni di oncoplastica nel carcinoma mammario, la resezione e la ricostruzione plastica nei sarcomi ossei e dei tessuti molli richiedono pertanto anche infrastrutture adeguate.

Messaggi da portare a casa

L’oncologia chirurgica è sempre segnata anche dai progressi della chirurgia in generale.
Gli approcci minimamente invasivi e robotizzati, ma anche l’interazione con l’anestesia e la terapia intensiva moderne, l’interdisciplinarità e le misure di centralizzazione (con una corrispondente riduzione della morbilità e della mortalità perioperatoria) hanno cambiato la terapia chirurgica dei pazienti affetti da tumore.
Anche le degenze pre e post-operatorie possono essere ottimizzate con il termine ERAS (“enhanced recovery after surgery”), con una durata della degenza più breve e tassi di complicanze ridotti.

Ulteriori letture:

Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC: Miglioramento del recupero dopo un intervento chirurgico: una revisione. JAMA Surg 2017 Mar 1; 152(3): 292-298.
Hoffmann H, Kettelhack C: Chirurgia fast-track – condizioni e sfide nel trattamento post-chirurgico: una revisione degli elementi della ricerca traslazionale nel miglioramento del recupero dopo l’intervento chirurgico. Eur Surg Res 2012; 49(1): 24-34.
Teofilo M, Platell C, Spilsbury K: Sopravvivenza a lungo termine dopo la colectomia laparoscopica e aperta per il cancro del colon: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Colorectal Dis 2014 Mar; 16(3): 75-81.
Fleshman J, et al: Effetto della resezione assistita laparoscopica rispetto alla resezione a cielo aperto del cancro rettale in stadio II o III sugli esiti patologici: lo studio clinico randomizzato ACOSOG Z6051. JAMA 2015 Oct 6; 314(13): 1346-1355.
Buunen M, et al: Sopravvivenza dopo la chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia aperta per il cancro al colon: risultati a lungo termine di uno studio clinico randomizzato. Lancet Oncol 2009 Jan; 10(1): 44-52.
Okusanya OT, et al: Esofagectomia mininvasiva assistita da robot (RAMIE): l’esperienza iniziale dell’University of Pittsburgh Medical Center. Ann Cardiothorac Surg 2017 Mar; 6(2): 179-185.
Luketich JD, et al: Esofagectomia minimamente invasiva: risultati di uno studio prospettico multicentrico di fase II – lo studio dell’Eastern Cooperative Oncology Group (E2202). Ann Surg 2015 Apr; 261(4): 702-707.
Spanjersberg WR, et al: La chirurgia fast track rispetto alle strategie di recupero convenzionali per la chirurgia colorettale. Cochrane Database Syst Rev 2011 Feb 16; (2): CD007635.
Bushati M, et al: La pratica attuale della chirurgia citoriduttiva e della HIPEC per le metastasi peritoneali del colon-retto: risultati di un sondaggio mondiale basato sul web del Gruppo Internazionale di Oncologia della Superficie Peritoneale (PSOGI). Eur J Surg Oncol 2018 Jul 20. pii: S0748-7983(18)31182-X [Epub ahead of print].
Chua TC, et al: Dati sull’esito precoce e a lungo termine dei pazienti con pseudomixoma peritonei di origine appendicolare trattati con una strategia di chirurgia citoriduttiva e chemioterapia intraperitoneale ipertermica. J Clin Oncol 2012 Jul 10; 30(20): 2449-2456.
Birkmeyer JD, et al: Volume ospedaliero e mortalità chirurgica negli Stati Uniti. N Engl J Med 2002 Apr 11; 346(15): 1128-1137.
Reames BN, et al: Volume ospedaliero e mortalità operatoria nell’era moderna. Ann Surg 2014 Aug; 260(2): 244-251.
Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD: Volume ospedaliero e mortalità operatoria nella chirurgia oncologica: uno studio nazionale. Arch Surg 2003 Jul; 138(7): 721-725.
Adam R, et al: Resezione delle metastasi epatiche colorettali dopo la chemioterapia di seconda linea: vale la pena? Un’analisi LiverMetSurvey di 6415 pazienti. Eur J Cancer 2017 Jun; 78: 7-15.
Bonney GK, et al: Ruolo della chemioterapia neoadiuvante nelle metastasi epatiche colorettali sincrone resecabili; un’analisi internazionale multicentrica dei dati utilizzando LiverMetSurvey. J Surg Oncol 2015 maggio; 111(6): 716-724.