Con lo sviluppo di farmaci antireumatici convenzionali, biologici e mirati, la prognosi dell’artrite reumatoide è migliorata in modo significativo a partire dagli anni Novanta. Tuttavia, molti pazienti non rispondono ai trattamenti disponibili [1,2]. La Prof. Dr. med. Andrea Rubbert-Roth spiega in un’intervista quali opportunità offrono le nuove opzioni terapeutiche e qual è l’obiettivo per i pazienti.
Prof. Dr. med. Andrea Rubbert-Roth
Ospedale cantonale di San Gallo
1. quali aspetti della gestione della terapia sono oggi al centro dell’attenzione dei pazienti con artrite reumatoide (RA)?
Nella RA, negli ultimi 20 anni abbiamo fatto progressi significativi nella terapia. Da un lato, questo si applica alla scelta dei farmaci disponibili, soprattutto quando un paziente non risponde sufficientemente a un farmaco antireumatico modificante la malattia convenzionale (csDMARD; di solito il metotrexato (MTX)). D’altra parte, ora possiamo diagnosticare la malattia più precocemente e fare in modo che trascorra il minor tempo possibile tra la comparsa dei sintomi e la presentazione al reumatologo.
Inoltre, l’attenzione è rivolta all’attuazione del principio “treat-to-target”. Ciò significa che insieme al paziente concordiamo un obiettivo terapeutico, come il raggiungimento della remissione, e monitoriamo regolarmente la malattia e la terapia per raggiungere questo obiettivo. Nel complesso, la gestione della RA è cambiata in modo significativo negli ultimi anni, anche al di là della selezione dei farmaci disponibili, ed è diventata molto più sistematica.
2) Quanto è realistico l’obiettivo terapeutico della “remissione” per i pazienti con RA in Svizzera?
Prima di tutto, è importante definire esattamente cosa si intende per remissione. Con una definizione secondo il DAS28 (Disease Activity Score 28), le singole articolazioni possono essere ancora gonfie, anche se il criterio di remissione DAS28 <2,6 è formalmente soddisfatto. I pazienti, invece, tendono a intendere la remissione come ciò che noi definiamo anche come remissione booleana – uno stato come se non si avesse l’AR con al massimo un’articolazione colpita. Questo, ovviamente, alza notevolmente il livello.
In Svizzera, siamo nella posizione privilegiata di poter dare ai pazienti un accesso rapido ai biologici o agli inibitori della Janus chinasi (JAK), se non sono trattati adeguatamente con la sola MTX/csDMARD. Sulla base dei dati del registro Swiss Clinical Quality Management (SCQM), è chiaro che la percentuale di pazienti con remissione DAS28 è aumentata significativamente negli ultimi anni. Tuttavia, un paziente a cui viene diagnosticata l’AR oggi vuole essere completamente alleviato dai suoi sintomi.
3. che esperienza ha avuto nel trattamento dei suoi pazienti con upadacitinib?
L’approvazione di upadacitinib da parte di Swissmedic all’inizio del 2020 e la successiva approvazione da parte delle casse malattia nell’aprile 2020 hanno reso possibile l’utilizzo di questo trattamento nell’AR senza grandi ostacoli [3-5].
Avendo guidato il programma di fase III negli studi clinici in Germania, ho avuto molti anni di esperienza con upadacitinib. Ricordo bene una paziente con RA molto attiva che era stata arruolata in uno studio clinico e che mi avrebbe preoccupato molto se fosse stata assegnata al braccio placebo. Una settimana dopo l’inizio del trattamento, era raggiante. Quindi abbiamo potuto osservare una buona risposta dopo poco tempo, anche se naturalmente non sapevamo formalmente se il paziente avesse ricevuto upadacitinib. Questo momento è rimasto molto impresso nella mia memoria.
4. quanto lei e i suoi pazienti siete soddisfatti del trattamento con upadacitinib in termini di efficacia, tollerabilità e gestione della terapia?
Nel frattempo, abbiamo utilizzato upadacitinib negli studi clinici e in condizioni reali. Sono molto soddisfatta del farmaco. Naturalmente, alcune domande rimangono senza risposta, come ad esempio se un paziente che non ha risposto a baricitinib può trarre beneficio dal passaggio a upadacitinib. Qui mancano ancora dati ed esperienza.
Nel complesso, vedo upadacitinib come un trattamento molto piacevole per i pazienti, che ha dimostrato una buona efficacia soprattutto negli studi testa a testa.
La maggior parte dei pazienti preferisce assumerlo per via orale una volta al giorno. Questo rende la terapia con upadacitinib molto semplice. Spesso si tratta di argomenti semplici che sono importanti per i pazienti, ad esempio l’eliminazione delle catene del freddo conosciute dai biologici. Questi rappresentano spesso un problema importante per i pazienti particolarmente mobili e disposti a viaggiare. Per questi pazienti, è molto piacevole avere a disposizione un’opzione di terapia orale che sia anche altamente efficace e ben tollerata.
5. Quanto è importante una risposta rapida alla terapia?
Una risposta rapida è sempre importante. Oggi, se un paziente soffre di una malattia attiva, una prospettiva di miglioramento in mezzo anno non è accettabile. Il paziente vuole migliorare rapidamente, entro poche settimane. Inoltre, molti pazienti sono molto scettici nei confronti dei corticosteroidi o hanno determinate controindicazioni. Una risposta rapida mi permette di vedere rapidamente se un trattamento sta funzionando e mi consente di evitare il ponte con i corticosteroidi in alcuni casi.
6 Upadacitinib mostra ottimi dati di efficacia sia in combinazione con MTX che come monoterapia [6, 7]. Come vede il futuro della terapia RA in questo senso?
Spesso è difficile per i pazienti capire perché dovrebbero continuare a usare un farmaco che ha fallito secondo tutti i criteri clinici. Molti pazienti non vogliono assumere un farmaco come l’MTX se la sua efficacia non è del tutto convincente e può causare effetti collaterali come sensazione di stanchezza, nausea latente o mal di testa.
D’altra parte, se i pazienti tollerano bene l’MTX, di solito è più facile convincerli che i risultati di qualsiasi trattamento dell’AR sono sempre leggermente migliori se combinati con l’MTX. Con i biologici, questo si manifesta spesso in una ridotta incidenza di anticorpi anti-farmaco. Se l’MTX è ben tollerato, consiglio quindi ai pazienti di continuare il trattamento con MTX quando iniziano una nuova terapia, ad esempio con upadacitinib. Quando si raggiunge la remissione, si può prendere in considerazione l’interruzione della MTX. Alla fine, i pazienti spesso prendono da soli queste decisioni. Questo va benissimo, purché i pazienti stiano bene.
Nel complesso, sia la terapia combinata di upadacitinib e MTX che la monoterapia con upadacitinib sono giustificate. In questo contesto, sarebbe auspicabile uno studio di confronto diretto tra monoterapia con MTX, monoterapia con upadacitinib e terapia combinata upadacitinib-MTX. Tuttavia, i dati esistenti mostrano già in modo impressionante che upadacitinib avrà sicuramente un alto valore in monoterapia.
7. come valuta l’onere della politerapia per i pazienti?
Polifarmacia significa che i pazienti hanno bisogno di molte compresse diverse con diverse modalità di assunzione. Questo rende rapidamente la terapia confusa e complicata, che a sua volta può compromettere il successo della terapia. Pertanto, in termini di facilità di accesso e aderenza del paziente, più semplice è la terapia, meglio è.
8. Sono stati raccolti dati reali che possono completare il quadro? In che modo questo aiuta lei e i suoi pazienti?
Ritengo che i dati reali siano molto importanti. Questo perché non tutti i pazienti che oggi vengono inclusi negli studi di fase III, a volte complicati, corrispondono necessariamente ai pazienti della vita quotidiana. I partecipanti allo studio spesso soffrono di RA grave, ma sono altrimenti sani. I pazienti del mondo reale hanno spesso una storia di malattie o tumori concomitanti. Ne consegue una situazione fondamentalmente diversa.
Negli studi di approvazione, un farmaco dimostra la sua efficacia e sicurezza. Ma per capire come il farmaco regge nella vita di tutti i giorni, abbiamo bisogno di dati reali. Questi dati possono essere ottenuti da registri, come il registro SCQM, ma anche da studi di fase IV, in cui vengono indagate in modo non interventistico alcune domande che non hanno trovato risposta negli studi di fase III.
Lo studio osservazionale prospettico globale, in corso, UPHOLD, che coinvolge anche cinque centri svizzeri, mira a valutare i modelli di trattamento, il raggiungimento degli obiettivi terapeutici e il mantenimento della risposta fino a 24 mesi in circa 1.660 pazienti a cui è stato prescritto upadacitinib [8].
9. come valuta l’importanza dei canali di comunicazione digitali per lo scambio di informazioni mediche, soprattutto in relazione alle malattie reumatologiche infiammatorie?
Per quanto riguarda la comunicazione con i pazienti, i canali informativi digitali diventeranno sempre più importanti, soprattutto per i pazienti più giovani e di mezza età. Tuttavia, il materiale informativo analogico e la conversazione con il medico o il personale infermieristico rimangono importanti. Nel complesso, questo si traduce in molti modi diversi di informare i pazienti sulla loro malattia e sulle terapie – e più il paziente è informato, maggiore è il successo terapeutico.
Per quanto riguarda lo scambio di informazioni tra medici di diverse discipline, ritengo utili le piattaforme online, dove si può accedere rapidamente a informazioni rilevanti, ad esempio sul potenziale di interazione o sugli effetti collaterali dei farmaci, ma anche sulla loro potenziale sovrapposizione d’uso in diverse malattie infiammatorie.
In ogni caso, è importante che i supporti informativi digitali siano presentati in modo accattivante e che consentano agli utenti di trovare rapidamente una risposta alla loro domanda.
Letteratura
Brevi informazioni tecniche RINVOQ®
Questo testo è stato realizzato con il sostegno finanziario di AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQR-220013_02/2022
Contributo online dal 09.03.2021
Messaggio aggiornato al 11.02.2022
