Come decidere nella terapia dell'aneurisma?

L’obiettivo del trattamento degli aneurismi intracranici è quello di eliminare l’aneurisma. I principali metodi di trattamento sono il clipping e l’avvolgimento. Quando si decide il trattamento, si devono prendere in considerazione diversi fattori specifici dell’aneurisma e del paziente.

L’obiettivo del trattamento dell’aneurisma intracranico è quello di separare completamente e nel modo più permanente possibile l’aneurisma dal flusso sanguigno, al fine di prevenire una futura rottura o una nuova rottura con emorragia subaracnoidea (con il minor rischio possibile di morbilità e mortalità). Per questo sono disponibili diverse tecniche di trattamento chirurgico e minimamente invasivo, in particolare il clipping microchirurgico diretto, il trattamento endovascolare con bobine con o senza dispositivi aggiuntivi (ad esempio, stent intracranici) o una combinazione di queste tecniche. Di seguito, presenteremo i vantaggi e gli svantaggi dei rispettivi metodi di trattamento, con un’attenzione particolare alla “decisione di eseguire una clip (terapia microchirurgica) o un coiling (terapia endovascolare)”.

Ritaglio microchirurgico

Il clipping microchirurgico prevede il posizionamento di una piccola clip metallica sul collo o sulla base dell’aneurisma intracranico durante una craniotomia aperta. Questo metodo è stato introdotto per la prima volta negli Stati Uniti da Walter Dandy nel 1937. Da allora, è stata sviluppata una varietà di clip con forme e dimensioni diverse. La clip viene scelta in base alle dimensioni, alla configurazione e alla posizione dell’aneurisma intracranico. Un meccanismo a molla permette alla clip posizionata di escludere l’aneurisma dal vaso di supporto, evitando così una possibile rottura (Fig. 1).

L’angiografia intraoperatoria [1], il monitoraggio elettrofisiologico, le craniotomie personalizzate e la videoangiografia con verde indocianina [2] hanno migliorato notevolmente i risultati del metodo chirurgico. La sovrastimolazione della frequenza cardiaca e l’adenosina vengono utilizzate anche per indurre l’asistolia e l’ipotensione relativa, per fornire una migliore visione della clip sul collo dell’aneurisma per un posizionamento ottimale.

Trattamento endovascolare (coiling)

Il trattamento endovascolare mini-invasivo degli aneurismi intracranici con bobine staccabili elettroliticamente è stato introdotto clinicamente da Guido Guglielmi e colleghi nel 1991 come alternativa al clipping microchirurgico [3]. Attraverso un approccio transfemorale minimamente invasivo, l’aneurisma viene cateterizzato con un microcatetere sotto controllo fluoroscopico e riempito con bobine di platino. Le bobine portano alla trombosi intra-aneurismica e quindi all’eliminazione e alla chiusura dell’aneurisma. (Fig. 2). Dalla loro introduzione negli anni ’90, le tecniche di trattamento endovascolare hanno subito un rapido sviluppo – dal cosiddetto coiling con palloncino e stent, agli stent che deviano il flusso (“deviatori di flusso”), fino agli attuali sistemi di occlusione intra-sacculare (“distruttori di flusso intrasacculari”), che stanno ampliando sempre di più lo spettro degli aneurismi intracranici che possono essere trattati per via endovascolare.

Clipping rispetto all’avvolgimento

Attualmente sono disponibili tre studi prospettici randomizzati che confrontano la terapia microchirurgica e quella endovascolare per gli aneurismi intracranici rotti [4–6], con lo studio ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) in particolare che rappresenta uno studio di riferimento. Non sono ancora disponibili studi randomizzati sugli aneurismi intracranici incisionali non rotti. Esistono numerosi studi prospettici che dimostrano l’efficacia e la sicurezza del trattamento endovascolare.

Nonostante le diverse metodologie nei tre studi randomizzati sugli aneurismi intracranici rotti, sono stati trovati risultati simili a favore di un migliore esito clinico nei pazienti trattati per via endovascolare. In una meta-analisi dei tre studi [7], è stato dimostrato un tasso significativamente inferiore di esito neurologico sfavorevole dodici mesi dopo il trattamento in un totale di 2723 pazienti inclusi (rapporto di rischio 0,75; 95% CI 0,65-0,87), con una riduzione del rischio assoluto del 7,8% in termini di disabilità grave o morte (NNT 13). Il tasso di risanguinamento entro il primo mese era più alto nei pazienti con coiling, ma non c’era alcuna differenza statistica nella mortalità tra i due gruppi. Sebbene la terapia endovascolare abbia dimostrato un vantaggio a breve e medio termine nel trattamento degli aneurismi intracranici in diversi studi, il suo svantaggio risiede nei tassi più elevati di ricanalizzazione dell’aneurisma (circa il 10-20%) e nei tassi più elevati di ritrattamento associati (circa il 10%), nonché nel rischio più elevato di risanguinamento rispetto alla terapia microchirurgica.
A differenza della terapia endovascolare, la riperfusione dell’aneurisma è meno frequente dopo il clipping microchirurgico, per cui il clipping sembra superiore alla terapia endovascolare in termini di tasso di occlusione a lungo termine. Lo studio CARAT sulle recidive degli aneurismi intracerebrali dopo il trattamento ha mostrato un tasso di recidiva dell’1,8%, simile allo studio ISAT con l’1,7% [8]. Tuttavia, i dati a lungo termine dello studio ISAT [9] mostrano che l’effetto del trattamento iniziale negli aneurismi rotti è comunque mantenuto per più di dieci anni. Sono quindi necessari ulteriori dati a lungo termine, soprattutto sul trattamento endovascolare degli aneurismi non rotti, per valutare la stabilità del trattamento endovascolare degli aneurismi e la protezione a lungo termine contro la rottura dell’aneurisma.
Sulla base di questi studi, la terapia endovascolare è considerata il trattamento di prima scelta per gli aneurismi rotti, se semplicemente possibile.

Scelta del metodo di trattamento e selezione del paziente

Nel caso di un aneurisma intracranico, devono essere considerati e soppesati diversi fattori per determinare la strategia di trattamento ottimale per il singolo paziente (Tab. 1). I fattori specifici dell’aneurisma includono la posizione anatomica, le dimensioni, la morfologia, in particolare la relazione posizionale dei vasi in uscita rispetto all’aneurisma, la trombosi parziale e la calcificazione della parete. I fattori specifici del paziente includono l’età, le comorbidità e lo stato clinico neurologico.

Dimensioni e morfologia dell’aneurisma: la morbilità del trattamento endovascolare e chirurgico è legata alle dimensioni dell’aneurisma. Con il metodo chirurgico, la morbilità è direttamente proporzionale alle dimensioni dell’aneurisma; con il trattamento endovascolare, il tasso di successo è inferiore per gli aneurismi estremamente grandi. Per quanto riguarda le dimensioni di un aneurisma intracranico, la limitazione della terapia endovascolare per gli aneurismi molto piccoli consiste nella possibilità di inserire nell’aneurisma una bobina di dimensioni adeguate (la più piccola bobina disponibile 1× 1 mm) o di utilizzare uno stent o un “deviatore di flusso”.

Posizione anatomica dell’aneurisma: la posizione anatomica dell’aneurisma gioca un ruolo importante nella decisione tra clipping e coiling, in quanto influenza la sicurezza e l’efficacia di entrambe le modalità di trattamento. Per gli aneurismi dei vasi cerebrali posteriori, il tasso di complicanze del trattamento microchirurgico è più alto rispetto agli aneurismi della circolazione anteriore di dimensioni simili. La maggior parte delle serie pubblicate sul clipping microchirurgico riporta una mortalità tra il 3-30% e una morbilità tra il 7-40% [10]. Al contrario, il tasso di complicanze del trattamento endovascolare è simile per gli aneurismi cerebrali anteriori e posteriori. Per gli aneurismi intracranici della circolazione posteriore, sia rotti che non rotti, diversi studi hanno dimostrato un esito migliore per i pazienti trattati per via endovascolare, con tassi di morbilità del 3,7-5,1% e tassi di mortalità del 4,9-9,4%. D’altra parte, gli aneurismi nella regione della biforcazione dell’arteria cerebrale media hanno una maggiore probabilità di essere clippati microchirurgicamente piuttosto che arrotolati. Ciò è dovuto principalmente alla frequente anatomia a base larga degli aneurismi e alla frequente inclusione di rami in uscita dal collo dell’aneurisma. Si tratta di fattori morfologici che rendono più difficile il trattamento endovascolare con le bobine senza strumenti aggiuntivi come gli stent rimodellanti (motivo per cui si devono prevedere tassi di ricanalizzazione più elevati o un rischio peri-interventistico più elevato). Da un punto di vista chirurgico, invece, gli aneurismi nell’area di biforcazione dell’arteria cerebrale media sono solitamente facili da raggiungere per il clipping microchirurgico e l’applicazione precisa della clip è possibile mantenendo aperti i rami uscenti.

Circostanze speciali: sebbene la maggior parte degli aneurismi possa essere trattata con la terapia microchirurgica o endovascolare, ci sono anche rari aneurismi che richiedono un approccio terapeutico speciale: Si tratta di aneurismi giganti calcificati, aneurismi di grandi dimensioni con trombo intraluminale, aneurismi in cui il vaso drena direttamente dall’aneurisma e aneurismi dissecanti, fusiformi e micotici. A seconda dell’indicazione clinica, questi possono essere trattati per via microchirurgica o endovascolare e in alcune circostanze può essere necessario un bypass. Il trattamento degli aneurismi intracranici parzialmente trombizzati – soprattutto se di grandi dimensioni – può essere impegnativo per entrambi i metodi terapeutici. La terapia endovascolare ha lo svantaggio che è difficile chiudere il lume aneurismatico in modo stretto e permanente se il trombo intraluminale cambia nel tempo. In questi casi, la microchirurgia è una buona alternativa se il collo dell’aneurisma è facilmente accessibile per l’applicazione della clip. Le calcificazioni della parete nell’area del collo sono spesso una controindicazione per il clipping, poiché il posizionamento corretto della clip sul collo dell’aneurisma è difficile in questo caso a causa del guscio di calcio.

Fattori specifici del paziente: diversi studi hanno dimostrato che l’età del paziente è un fattore importante che influenza l’esito del trattamento dell’aneurisma, con i pazienti più anziani che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un trattamento endovascolare meno invasivo. Un’analisi di sottogruppo del suddetto studio ISAT ha mostrato un aumento del tasso di disabilità o di morte nei pazienti anziani con aneurismi intracranici rotti nel gruppo di trattamento microchirurgico rispetto a quello endovascolare (43,9% vs. 39,9%). D’altra parte, la terapia microchirurgica sembra offrire vantaggi nei pazienti più giovani, soprattutto con aneurismi incisionali non rotti e parzialmente rotti – questo grazie al tasso di occlusione a lungo termine presumibilmente più stabile e alle complicanze peri-operatorie generalmente meno frequenti (rispetto ai pazienti più anziani).

I pazienti in cattivo stato clinico neurologico dopo un’emorragia subaracnoidea grave e i pazienti con vasospasmo presente sono più probabilmente candidati al trattamento endovascolare.

Se i pazienti necessitano di un’evacuazione chirurgica d’emergenza dell’ematoma dopo la rottura dell’aneurisma con un ematoma intraparenchimale aggiuntivo che occupa spazio, di solito è consigliabile anche la clip dell’aneurisma rotto nello stesso intervento.

Nei pazienti con aneurismi intracranici sia rotti che non rotti con comorbidità gravi, la terapia endovascolare tende ad essere preferita a causa dei minori rischi peri-operatori.

Ricanalizzazione dell’aneurisma

Lo studio ISAT ha mostrato che il 17% dei pazienti ha avuto bisogno di un trattamento di follow-up per l’occlusione incompleta o la recidiva, di cui il 54% ha richiesto un intervento chirurgico. (Fig.3). Lo studio CARAT ha mostrato un tasso annuale di ritrattamento per i pazienti trattati endovascolarmente nel primo, nel secondo e negli anni successivi, rispettivamente del 13%, del 4,5% e dell’1,1% – rispetto al 2,6% nel primo anno e allo 0% negli anni successivi per quelli sottoposti a clippaggio microchirurgico [8].

Competenza e multidisciplinarità

Altri fattori decisivi nella scelta del trattamento degli aneurismi intracranici sono l’esperienza e il volume di trattamenti di un centro o di un ospedale. del singolo neurochirurgo e del neuroradiologo interventista nel team di trattamento. Diversi studi hanno dimostrato una correlazione tra i bassi tassi di morbilità e mortalità e il trattamento nei cosiddetti centri “ad alto volume” e da parte di chirurghi esperti per il trattamento microchirurgico ed endovascolare degli aneurismi intracranici rotti e non rotti [11]. Pertanto, per garantire il miglior trattamento possibile con la minore morbilità e mortalità, la selezione dei pazienti e la scelta personalizzata del metodo di trattamento devono essere effettuate su base interdisciplinare tra i neurochirurghi curanti e i neuroradiologi interventisti in un centro neurovascolare dedicato. Di conseguenza, i metodi di clipping microchirurgico e di trattamento endovascolare sono fondamentalmente metodi di trattamento complementari e non concorrenti per gli aneurismi intracranici.

Messaggi da portare a casa

L’obiettivo del trattamento degli aneurismi intracranici è l’eliminazione completa e, se possibile, permanente dell’aneurisma.
I principali metodi di trattamento consistono nel clipping microchirurgico diretto e in varie terapie endovascolari, in particolare il cosiddetto coiling.
Sono disponibili studi randomizzati per il trattamento degli aneurismi intracranici rotti, ma non per gli aneurismi incisionali non rotti.
Quando si decide un metodo di trattamento, si devono prendere in considerazione diversi fattori specifici dell’aneurisma e del paziente.
La selezione dei pazienti e la scelta personalizzata del metodo di trattamento devono essere effettuate su base interdisciplinare presso un centro neurovascolare dedicato. Di conseguenza, il clipping microchirurgico e i metodi di trattamento endovascolare sono fondamentalmente procedure complementari e non concorrenti.

Letteratura: