Le donne con immunosoppressione nota dovrebbero sottoporsi a uno screening cervicale annuale. Quando si esegue lo screening del collo dell’utero, si devono ispezionare anche le aree perianale, vulvare e vaginale. Anche l’uso di una procedura di screening richiede un’indicazione. Gli esami non necessari spesso portano a un risultato clinicamente irrilevante, che comporta ulteriori diagnosi e un inutile stress psicologico per il paziente. Molte domande e incertezze sorgono in relazione all’HPV e alla displasia. Prendere sul serio la paziente e il suo stress psicologico. La vaccinazione contro l’HPV dovrebbe essere fortemente raccomandata a tutte le donne di età inferiore ai 26 anni.
L’introduzione della prima “vaccinazione contro il cancro” ha creato un grande interesse pubblico sul tema del “cancro cervicale”. Tuttavia, gran parte della popolazione non conosce il virus del papilloma umano (HPV), che ne è la causa. Questo dato è sorprendente, poiché oltre l’80% di tutte le donne sessualmente attive si infetta con il virus HP nel corso della vita. Questo fa sì che l’infezione da virus HP sia la più comune infezione a trasmissione sessuale in tutto il mondo. Alcuni tipi di HPV, definiti tipi ad alto rischio (hr HPV), sono il prerequisito obbligatorio per lo sviluppo del carcinoma cervicale [1]. Tuttavia, oltre il 90% delle infezioni con un tipo di HPV hr sono asintomatiche senza essere notate e non lasciano danni. In una percentuale molto ridotta di donne, tuttavia, l’infezione può dare inizio a un processo maligno in cui le lesioni precancerose di varia gravità si sviluppano stadio per stadio (Fig. 1) . Se non viene somministrata alcuna terapia, alla fine può insorgere un carcinoma cervicale.
Screening
Il lungo intervallo di tempo di circa dieci anni nelle donne immunocompetenti tra l’infezione da HPV e la comparsa del carcinoma cervicale permette di individuare e trattare precocemente le lesioni premaligne.
Il virus HP presenta uno stretto tropismo tissutale. Attacca alcune cellule della cosiddetta zona di trasformazione della cervice. Lo screening viene quindi effettuato mediante uno striscio citologico dell’endo ed ectocervice. Il tasso di falsi negativi di questo metodo è purtroppo elevato (50%), soprattutto nelle lesioni ghiandolari. Il test di Papanicolaou convenzionale e la citologia a strato sottile hanno prestazioni uguali o inferiori. Per aumentare la sensibilità relativamente bassa, la citologia deve essere ripetuta regolarmente. L’intervallo di tempo tra gli esami nel caso di un risultato non evidente è attualmente in discussione. Le raccomandazioni attuali prevedono controlli ogni due anni tra i 21-29 anni e ogni tre anni tra i 30-70 anni [2].
In Svizzera, le alterazioni cellulari citologiche sono solitamente designate secondo il sistema Bethesda. La gravità dei precursori premaligni si divide in lesioni intraepiteliali di basso grado (LSIL) e lesioni intraepiteliali di alto grado (HSIL). Alcuni laboratori utilizzano anche la nomenclatura di Monaco, comunemente usata in Germania.
A causa dell’alto tasso di falsi negativi, si stanno cercando alternative agli attuali metodi di screening. Un’opzione attualmente in discussione è il test HPV cervicale, che si affermerà anche in Svizzera nei prossimi anni, almeno come metodo aggiuntivo [3].
Il programma di screening opportunistico per la diagnosi precoce del cancro al collo dell’utero in Svizzera si basa su un’osservazione a livello mondiale: il cancro al collo dell’utero è associato alla povertà, allo scarso accesso al sistema sanitario, ma anche al fatto di vivere in zone rurali e alla bassa istruzione. Questi fattori socio-economici e geografici giocano un ruolo anche in Svizzera. I cantoni rurali hanno un tasso più alto di cancro al collo dell’utero rispetto ai cantoni urbani; le donne provenienti da ambienti socialmente svantaggiati hanno un tasso più alto di cancro al collo dell’utero, la diagnosi avviene in fasi più tardive e i tassi di sopravvivenza sono più bassi.
Oltre al carcinoma cervicale, i virus hr HP possono causare anche carcinomi vulvari e anali, nonché carcinomi laringei. Non è ancora stata stabilita una procedura di screening per queste malattie.
Cosa fare in caso di striscio cervicale citologico anormale?
hr L’infezione da HPV è un evento molto comune e molto raramente porta a una neoplasia, indipendentemente dallo screening. La probabilità di regressione spontanea di ogni precursore è molto alta (Fig. 2). Il dilemma del medico è che ad oggi non abbiamo modo di prevedere in chi e perché l’infezione porterà alla fine al carcinoma cervicale.
In Svizzera, non esistono ancora algoritmi dettagliati per procedere alle modifiche delle celle, come avviene ad esempio negli Stati Uniti [4]. Per questo motivo, abbiamo sviluppato degli algoritmi insieme all’Ospedale Cantonale di Basilea, che possono essere consultati gratuitamente online [5]. Ecco un elenco di ciò che si dovrebbe fare con quale risultato citologico e istologico. Nel caso di molti precursori citologici del carcinoma cervicale, è necessario effettuare un ulteriore esame nel senso di una colposcopia. La cervice viene esaminata con un ingrandimento transvaginale e i cambiamenti cellulari vengono descritti macroscopicamente. Se necessario, viene prelevato un campione istologico dalle aree corrispondenti. Per questo approfondimento diagnostico sono disponibili consulenze speciali sulla displasia. Questi dovrebbero lavorare in un modo controllato dalla qualità, per evitare una terapia eccessiva o insufficiente.
Mentre lo screening si basa sulla citologia cervicale, la diagnosi definitiva di displasia di grado superiore viene fatta istologicamente. Si fa una distinzione tra tre gradi di gravità: neoplasia intraepiteliale cervicale lieve (CIN I), neoplasia intraepiteliale cervicale di grado moderato (CIN II) e neoplasia intraepiteliale cervicale grave (CIN III) (Fig. 3).
La procedura per le varie modifiche è diventata più complessa negli ultimi anni. Questo riguarda le lesioni CIN II, per esempio. In passato, si raccomandava di trattare tutte le pazienti con CIN II. Oggi è considerato assolutamente indicato solo per le pazienti con CIN III. Nelle pazienti con CIN II e che non hanno completato la pianificazione familiare, i colposcopisti esperti possono anche eseguire un controllo di follow-up ogni sei mesi. A causa dell’alto tasso di regressione spontanea delle lesioni CIN II, soprattutto nelle donne giovani, la terapia chirurgica di solito non è più necessaria. Anche il tasso di regressione per la CIN III è elevato, ma non esiste ancora un test che ci indichi quale paziente svilupperà una malignità. Per questo motivo, finora sono stati trattati tutti i pazienti con CIN III.
Il trattamento di scelta per le donne con CIN III e CIN II con pianificazione familiare completata è la conizzazione. Si tratta di una procedura di routine che può essere eseguita in regime ambulatoriale e richiede meno di 30 minuti. Durante la conizzazione, si utilizza un’escissione conica (snare diatermico o laser) per trattare la displasia di alto grado in modo da preservare l’organo.
La complicanza più comune è il sanguinamento post-operatorio. La complicazione più temuta è l’aumento del rischio di parto prematuro nella gravidanza successiva [6]. Questo dipende dalle dimensioni del cono ed è il motivo per cui oggi non si dovrebbe più eseguire la conizzazione senza un’indicazione veramente chiara.
Il test HPV viene effettuato sei mesi dopo la conizzazione. Se il test è negativo e un nuovo test HPV dopo altri sei mesi è anch’esso negativo, la paziente è considerata “guarita”. Oggi, tuttavia, si presume che il virus HPV non sia completamente eliminato dall’organismo in tutti i pazienti, ma che persista in alcuni e che non possa essere rilevato con un test HPV. Gli studi condotti finora dimostrano che la riattivazione di queste infezioni persistenti può avvenire anche dopo più di 30 anni. Per questo motivo, alle donne che nella loro anamnesi riportano lesioni di grado CIN II o superiore, si raccomanda lo screening cervicale una volta all’anno per tutta la vita.
La “vaccinazione contro il cancro
Nel 2007, i due vaccini HPV Gardasil® e Cervarix® sono stati autorizzati in Svizzera. Entrambi i vaccini sono efficaci contro i più comuni tipi di HPV 16 e 18, Gardasil® anche contro i tipi di HPV 6 e 11, responsabili dello sviluppo delle verruche genitali. Il principio attivo dei vaccini è lo sviluppo di anticorpi da parte dell’organismo attraverso le VLP (“virus like particles”), gusci di virus prodotti biotecnologicamente e privi di contenuto effettivo di acido nucleico. Quindi, non c’è infettività.
La Commissione federale per le questioni di immunizzazione (EKIF) raccomanda la vaccinazione per tutte le ragazze di età compresa tra gli 11 e i 14 anni – e un richiamo per le ragazze di età compresa tra i 15 e i 19 anni. La vaccinazione è utile anche per le donne fino a 26 anni di età e viene pagata nell’ambito dei programmi di vaccinazione cantonali [7]. Dall’autunno 2015, anche gli adolescenti maschi saranno inclusi nella raccomandazione di vaccinazione. La vaccinazione contro l’HPV mostra un’efficacia fino al 100 percento sulle nuove infezioni e sulle lesioni precancerose nella regione anogenitale associate ai tipi di HPV contenuti nel rispettivo vaccino. A causa dell’alta percentuale di carcinomi cervicali indotti dall’HPV 16/18, si prevede che la vaccinazione contro l’HPV possa prevenire circa il 70% di tutti i carcinomi cervicali. Poiché i vaccini attuali non contengono tutti i tipi di HPV, le donne vaccinate dovrebbero continuare a partecipare allo screening. Purtroppo, il grande interesse per la “vaccinazione contro il cancro” non si riflette nei tassi di vaccinazione.
Nonostante siano state somministrate oltre 180 milioni di dosi di vaccino in tutto il mondo, il dibattito sulla sicurezza della vaccinazione non si è ancora spento. Tuttavia, la sua sicurezza è stata chiaramente confermata da numerosi studi e raccomandazioni di organismi nazionali e internazionali.
Nel 2012, il tasso di vaccinazione in Svizzera era in media del 55%, con grandi differenze regionali. Purtroppo, il tasso di vaccinazione è spesso più basso in quei cantoni che hanno anche i tassi più alti di cancro al collo dell’utero, ossia che non hanno ancora partecipato sufficientemente allo screening del cancro.
In confronto, l’80% di tutte le donne in Australia sono state vaccinate nel 2012, e sono già evidenti riduzioni significative nei tassi di cancro pre-cervicale e verruche genitali [8].
Ogni anno, circa 240 donne in Svizzera sviluppano il cancro al collo dell’utero e 80-90 donne ne muoiono. Migliaia di donne devono regolarmente sottoporsi a visite mediche a causa di risultati anormali del test dello striscio, molte delle quali si recano a consultazioni per la displasia per effettuare biopsie e, infine, per la conizzazione. Un aspetto dell’infezione da HPV e delle lesioni cervicali precancerose che finora è stato poco studiato e preso in considerazione è il notevole impatto psicologico sulle donne colpite, con una riduzione della qualità della vita e un’influenza sulla loro vita di coppia e sessuale. Con un alto tasso di vaccinazione, gran parte di questo problema potrebbe essere evitato.
È compito di tutti gli attori del sistema sanitario migliorare ulteriormente la prevenzione primaria e secondaria.
Letteratura:
- Muñoz N: Papilloma virus umano e cancro: le prove epidemiologiche. J Clin Virol 2000; 19(1-2): 1-5.
- Gerber S, et al.: Aggiornamento sullo screening del cancro del collo dell’utero e sul follow-up mediante colposcopia. www.sggg.ch; 2012 Expert Letter No. 40.
- Ronco G, et al: Efficacia dello screening basato sull’HPV per la prevenzione del cancro cervicale invasivo: follow-up di quattro studi randomizzati controllati europei. The Lancet 2014; 383(9916): 524-532.
- Saslow D, et al: American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology e American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62(3): 147-172.
- www.unispital-basel.ch (clinica ginecologica, informazioni per i medici di riferimento)
- Arbyn M, et al: Mortalità perinatale e altri esiti avversi gravi della gravidanza associati al trattamento della neoplasia intraepiteliale cervicale: meta-analisi. BMJ 2008; 337: a1284.
- www.ekif.ch: Piano di vaccinazione svizzero
- Ali H, et al: Verruche genitali nei giovani australiani a cinque anni dal programma nazionale di vaccinazione contro il papillomavirus umano: dati di sorveglianza nazionale. BMJ 2013; 346: f2032.
PRATICA GP 2015; 10(4): 22-24
