Il dodicesimo simposio annuale del Centro per il Seno e i Tumori dell’Inselspital di Berna, che si è tenuto alla fine di dicembre 2013, questa volta si è concentrato sul carcinoma cervicale. Qual è il ruolo della PET/CT nella stadiazione primaria e nel follow-up, è utile o necessaria? Inoltre, la comparsa di un tale carcinoma durante la gravidanza è una situazione rara ma impegnativa. Infine, è stato discusso anche il ruolo della chemioterapia e della biopsia del linfonodo sentinella.
Secondo Bernd Klaeser, MD, del Dipartimento Universitario di Medicina Nucleare dell’Inselspital di Berna, la PET/CT è il miglior metodo di imaging oggi disponibile per la stadiazione delle metastasi linfonodali e a distanza nel carcinoma cervicale in stadio ≥IB1 (classificazione FIGO). “In letteratura, la sensibilità è descritta come 30-75% e la specificità come >95%. All’Inselspital, tuttavia, vengono utilizzate apparecchiature all’avanguardia e speciali tecniche di imaging per ottenere una migliore visualizzazione, soprattutto delle piccole metastasi di dimensioni inferiori a 1 cm, che spesso sfuggivano al rilevamento in passato. Il tasso di rilevamento delle piccole metastasi linfonodali può quindi essere raddoppiato”, ha spiegato il dottor Klaeser. I risultati della PET/CT influenzano direttamente il piano di trattamento: Un risultato “chiaro” giustifica la radiochemioterapia. Nel caso di un reperto sospetto, tuttavia, è necessario un chiarimento specifico, ad esempio mediante un prelievo laparoscopico dei linfonodi. Come per altri tumori, le metastasi a distanza portano a un concetto di terapia palliativa. “La PET/CT è quindi necessaria nella stadiazione primaria”, ha riassunto il dottor Klaeser.
La PET/CET è anche il metodo di imaging ottimale per il follow-up e la diagnosi di recidiva del carcinoma cervicale. La letteratura indica una sensibilità e una specificità del ≥90%. Come nella stadiazione primaria, i risultati della PET/CT hanno un impatto terapeutico importante in circa un terzo dei pazienti. La PET/TC viene utilizzata all’Inselspital per la verifica dei reperti sospetti, prima della chirurgia di recidiva e per il monitoraggio della terapia dopo la radiochemioterapia. Secondo il Dr. Klaeser, è utile e indicato quando i risultati della PET/CT avranno potenzialmente un impatto sul trattamento, ma non è assolutamente necessario in tutti i pazienti.
La biopsia del linfonodo sentinella
Quali sono i vantaggi e gli svantaggi della biopsia del linfonodo sentinella? Questa domanda è stata posta dal Prof. Patrice Mathevet, MD, del CHUV di Losanna. “Per il cancro al seno, il cancro vulvare e il melanoma, ha mostrato:
- Un eccellente valore predittivo positivo
- Un rilevamento di linfonodi sentinella in sedi insolite
- L’identificazione delle micrometastasi avviene quando i linfonodi vengono sottoposti a sezionamento seriale e a immunoistochimica (IHC).
- Una semplice valutazione spontanea dello stato nodale”, dice il Prof. Mathevet. Rispetto alla dissezione linfonodale completa, la sola biopsia del linfonodo sentinella presenta anche una minore morbilità (studio Senticol-2).
Gli svantaggi sono la lunga durata dell’operazione, il rischio di allergie, la necessità di un’iniezione preoperatoria di isotopi e l’aumento dei costi.
Carcinoma cervicale in gravidanza
Il Prof. Dr. med. Wolfgang Schöll della Clinica Universitaria di Ginecologia di Berna ha parlato dell’importanza del carcinoma cervicale in gravidanza: “Il 3% di questi carcinomi si riscontra nelle donne in gravidanza. L’età media è di 35 anni. Quindi il verificarsi di questa costellazione è raro, ma ancora più difficile da affrontare”. Esiste una varietà di opzioni terapeutiche:
- Isterectomia radicale con feto in situ o dopo un parto cesareo.
- Una trachelectomia radicale addominale o vaginale
- Una conizzazione con o senza chemioterapia
- La stadiazione laparoscopica con o senza chemioterapia neoadiuvante seguita da isterectomia radicale dopo taglio cesareo.
- Chemioterapia neoadiuvante seguita da parto cesareo e radiochemioterapia o isterectomia radicale
- Un prolungamento della gravidanza fino alla maturità del bambino e l’inizio della terapia oncologica dopo il parto con taglio cesareo.
La maggior parte dei carcinomi cervicali in gravidanza può essere classificata come IB secondo la FIGO, che è anche la classificazione più alta ancora ammissibile per preservare la gravidanza. Ulteriori prerequisiti sono il desiderio esplicitamente espresso dalla paziente di tenere il bambino, linfonodi negativi e una diagnosi durante la fine del secondo o l’inizio del terzo trimestre. La chemioterapia neoadiuvante, che mira a ritardare la terapia oncologica definitiva fino a quando il bambino è vitale, sembra essere un’opzione promettente. Vengono utilizzati cisplatino e paclitaxel (carboplatino). Tuttavia, un trasferimento potenzialmente dannoso al feto non è ancora stato discusso in modo definitivo.
La conizzazione, che viene presa in considerazione solo in una fase precedente, comporta complicazioni come emorragie, perdita della gravidanza o parto prematuro nel 4-15%.
“Nel complesso, l’insorgenza durante la gravidanza non ha un’influenza negativa sulla prognosi”, ha riassunto il Prof. Schöll.
Chemioterapia neoadiuvante, adiuvante e palliativa
“La maggior parte delle donne con uno stadio iniziale guarisce dopo un intervento chirurgico primario o una radioterapia”, afferma Manuela Rabaglio, MD, del Dipartimento Universitario di Oncologia Medica dell’Inselspital, a proposito del ruolo della chemioterapia nel cancro al collo dell’utero. “Dopo la chirurgia primaria, la radioterapia nelle fasi iniziali con fattori di rischio o linfonodi positivi può influire sul rischio di recidiva locale, ma non di metastasi a distanza. Per gli stadi IB-IIA, il rischio di recidiva è più basso quando si utilizza la radiochemioterapia combinata invece della sola radioterapia”. Perciò, a livello curativo, la chemioterapia trova spazio nel trattamento in combinazione con la radioterapia (neoadiuvante, adiuvante). In un approccio palliativo, esiste l’opzione della monoterapia o della combinazione di due farmaci.
Chemioterapia neoadiuvante: la chemioterapia neoadiuvante prima dell’isterectomia radicale mostra risultati migliori rispetto alla sola isterectomia nella FIGO IB (“bulky”). Questa sequenza è anche superiore alla radioterapia radicale nella FIGO IB2-IVA. La Quick-VBP (vinblastina, bleomicina, cisplatino) e la TIP (cisplatino, ifosfamide, paclitaxel) sono in discussione.
Chemioterapia adiuvante: la chemioterapia adiuvante viene utilizzata in concomitanza con la radioterapia e negli stadi IB-IIA. Il principio attivo è poi il cisplatino 40 mg/m2 settimanali durante la radioterapia. Anche l’uso di in combinazione con la gemcitabina durante e dopo la radioterapia mostra buoni risultati [1].
Chemioterapia palliativa: nel contesto palliativo (carcinoma cervicale metastatico o ricorrente), il cisplatino e il topotecan offrono un vantaggio di sopravvivenza rispetto al solo cisplatino. La combinazione di bevacizumab più cisplatino/paclitaxel o topotecan/paclitaxel (GOG 204) comporta un vantaggio di sopravvivenza rispetto alla chemioterapia nei pazienti con recidiva o tumori metastatici primari naïve alla chemioterapia.
“In sintesi, le chemioterapie (neo-)adiuvanti portano a una riduzione del rischio di recidiva o metastasi, mentre le chemioterapie palliative portano a un aumento dell’aspettativa di vita. Tuttavia, gli effetti collaterali e le possibili conseguenze sulla qualità della vita non devono essere sottovalutati”, ha concluso il dottor Rabaglio.
Fonte: 12° simposio del Centro per il seno e i tumori dell’Inselspital, 19 dicembre 2013, Berna.
Letteratura:
- Dueñas-González A, et al: Studio randomizzato di fase III, in aperto, che confronta la gemcitabina concomitante più cisplatino e radiazioni seguite da gemcitabina e cisplatino come adiuvante rispetto a cisplatino e radiazioni in pazienti con carcinoma della cervice di stadio da IIB a IVA. J Clin Oncol 2011 1 maggio; 29(13): 1678-1685. doi: 10.1200/JCO.2009.25.9663. epub 2011 Mar 28.
InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(1): 35-36
