I criteri diagnostici attualmente validi per la sclerosi multipla (SM) consentono una diagnosi molto precoce e specifica nella maggior parte dei casi. Tuttavia, quando si sospetta la SM, è sempre importante considerare le diagnosi differenziali più comuni ed escludere i “mimi”. La diagnosi di sindromi simili alla SM ha conseguenze terapeutiche e, ovviamente, prognostiche. Se durante il decorso della malattia sorgono dubbi sulla diagnosi di SM, non si deve esitare a rinnovare la validazione diagnostica differenziale.
Ad oggi, non esistono marcatori biologici per la diagnosi definitiva della sclerosi multipla (SM). Nessun sintomo neurologico clinico è patognomonico, poiché i focolai di SM possono presentarsi ovunque nel sistema nervoso centrale. Il tempo medio che intercorre tra il primo sintomo, che spesso non viene riconosciuto, e la diagnosi è ancora di circa due anni [1]. Essendo la malattia neurologica più comune della giovane età, può portare a una disabilità precoce e alla minaccia di un pensionamento anticipato. Alla luce dei risultati fisiopatologici e dell’inizio precoce della terapia oggi necessaria, si tratta di una perdita di tempo che non può più essere recuperata.
La seconda revisione dei criteri McDonald consente di diagnosticare la SM al primo episodio e con la risonanza magnetica in una sola seduta, ma ancora solo con la più attenta esclusione di altre possibili diagnosi differenziali (Tabelle 1 e 2) [2–5].
Nel senso di una procedura secondo il principio di “diagnosticare frequentemente ciò che è comune”, le diagnosi differenziali (DD) che entrano in gioco alle nostre latitudini e nel paziente “tipico”, cioè più giovane, con sospetta SM, saranno trattate in modo sommario nel seguito.
Età e storia medica
La distribuzione per età della SM mostra un picco di malattia intorno ai 30 anni. La SM nei bambini e negli adolescenti e la prima insorgenza dopo i 45 anni sono meno comuni. Tuttavia, ci sono casi individuali ben documentati di SM che si sono manifestati per la prima volta nella prima decade di vita, ma anche quelli che si sono manifestati nella settima decade.
L’anamnesi accurata è essenziale e spesso è sufficiente per stabilire un sospetto di diagnosi di SM. L’anamnesi deve includere domande su eventuali episodi passati di deficit neurologici che possono fornire indizi di ricadute passate che potrebbero essere state precedentemente interpretate in modo errato. È importante anche la questione di altre malattie autoimmuni nel paziente stesso o nei suoi familiari. Le domande sui disturbi e i sintomi nell’area della funzione vescicale, rettale e sessuale sono importanti. Si devono cercare anche i sintomi nascosti, come la stanchezza, i problemi di concentrazione, la depressione e il dolore (disfunzione autonomica) [3–5]. I primi sintomi comuni della SM sono:
- Disturbi della sensibilità come formicolio, sensazione di pelliccia, formicolio (>30%)
- Disturbi visivi con visione offuscata, appannata o nebbiosa causati da neurite ottica unilaterale (circa 16%).
- Disturbi della deambulazione con frequente debolezza delle gambe dipendente dal carico e instabilità dell’andatura (circa 5%).
Altri sintomi sono: Vertigini (30-50% dei casi), nistagmo (2-4%), tremore intenzionale, disfunzioni della vescica e dell’intestino, disfunzioni sessuali, visione doppia, parestesia facciale, nevralgia del trigemino, atassia, disartria, affaticamento (soprattutto nelle ricadute), disturbi del sonno, depressione, euforia, deterioramento cognitivo (34-65%), demenza (5%), convulsioni cerebrali (2-3%) e segno di Lhermitte positivo.
Diagnosi differenziale della SM
La ricchezza di forme dei sintomi della SM rende difficile differenziarli da un’intera gamma di affezioni cerebrospinali. Altre malattie croniche infiammatorie, metaboliche, vascolari, neoplastiche e/o mediate da agenti patogeni possono presentare sintomi simili (Tab. 2) [3–5].
Imitazioni di fisiopatologia
La SM è una malattia infiammatoria cronica immunomediata del sistema nervoso centrale, che istopatologicamente porta a vari gradi di danno assonale e demielinizzazione. Esiste una serie di altre malattie autoimmuni che coinvolgono il sistema nervoso centrale e che sono difficili da distinguere dalla SM a causa della varietà dei sintomi.
Anche la neuromielite optica (NMO) è una malattia infiammatoria cronica immunomediata del sistema nervoso centrale. Le “malattie dello spettro NMO” (NMOSD) comprendono la mielite longitudinale estesa trasversale isolata (LETM), la neurite ottica isolata monofasica o ricorrente e forme distinte di encefalite del tronco encefalico. La NMO mostra una chiara preferenza per il sesso femminile (fino a 9:1 a seconda della coorte) e si manifesta in media circa dieci anni dopo (quarta decade di vita) rispetto alla SM. A causa del rilevamento di anticorpi contro l’acquaporina-4 (AQP4-Ak), che sono diretti contro i canali dell’acqua espressi sugli astrociti, la NMO è stata classificata come una cosiddetta malattia autoimmune mediata da cellule B. Il rilevamento sierologico di AQP4-Ak e l’aumento della conta cellulare prevalentemente linfocitaria di >20-50 µl nel liquor non sono rari nella NMO nel contesto di una ricaduta acuta. Inoltre, le bande oligoclonali positive si trovano solo in circa il 15-30% dei pazienti NMO. Rispetto alla SM, le ricadute nella NMO sono spesso più gravi e portano più rapidamente a disabilità permanenti a causa di una remissione per lo più incompleta [5].
L’encefalomielite demielinizzante acuta (ADEM) e la sua variante massima, la leucoencefalite emorragica acuta (AHLE), sono rare malattie infiammatorie demielinizzanti del SNC. A differenza della SM, l’ADEM è più comune nell’infanzia che negli adulti e si verifica principalmente in stretta relazione temporale con infezioni o vaccinazioni. Non esistono criteri diagnostici chiaramente definiti per l’ADEM. I rari casi di adulti rappresentano una sfida [5].
Angiite e collagenosi
L’angiite isolata primaria del SNC (PACNS) è una malattia autoimmune molto rara, caratterizzata da un danno infiammatorio ai vasi cerebrali di piccolo e medio calibro. Può essere considerata una diagnosi differenziale in presenza di sintomi multifocali o diffusi del sistema nervoso centrale con un decorso progressivo o recidivante-remittente. La risonanza magnetica e l’angiografia a sottrazione digitale forniscono indizi. Se le alterazioni vasculitiche sono presenti al di fuori del SNC, si esclude la PACNS [5].
Le vasculiti sistemiche (primarie) sono classificate in base alle dimensioni dei vasi colpiti e alla loro costellazione istologica di reperti. La panarterite nodosa (cPAN), la malattia di Wegener e la sindrome di Churg-Strauss sono possibili diagnosi differenziali della SM. Sono caratterizzate da infiammazione granulomatosa e necrotizzante dei piccoli vasi e dalla presenza di anticorpi antinucleari (ANCA).
Le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjögren o la malattia di Behçet possono raramente causare sintomi neurologici dovuti alla vasculite. In linea di principio, le emorragie e gli infarti ischemici nell’area di alimentazione delle aree vascolari colpite possono complicare il decorso di tutte le malattie infiammatorie croniche autoimmuni e portare a gravi sintomi neurologici nel sistema nervoso centrale e nel sistema nervoso centrale (vasculiti secondarie).
La malattia di Behçet è una vasculite sistemica e colpisce prevalentemente uomini provenienti dalla regione mediterranea. Il picco della malattia è oltre la terza decade di vita e la prima manifestazione si verifica raramente nell’adolescenza. Nelle persone colpite si riscontra un’associazione molto frequente con l’antigene HLA-B51. Sono tipiche le ulcerazioni orali e genitali ricorrenti e le alterazioni cutanee sotto forma di efflorescenze pustolose sterili ed eritema nodoso. Il coinvolgimento degli occhi è tipico. Raramente, si verifica una manifestazione parenchimatosa del sistema nervoso centrale (meningoencefalite), che colpisce il tronco encefalico in circa il 50% dei casi. L’aspetto neurologico varia a seconda dell’area cerebrale colpita o delle strutture vascolari interessate e può essere sia recidivante che progressivo cronico. Il Neuro-Behçet viene rilevato con la risonanza magnetica e la diagnostica del liquor [5].
Nelle malattie granulomatose come la neurosarcoidosi, il coinvolgimento del SNC da solo è estremamente raro; il coinvogimento si riscontra in circa il 5% dei pazienti con sarcoidosi. Nelle manifestazioni del SNC, il coinvolgimento dei nervi cranici, per lo più unilaterale (nervo facciale, nervo ottico, nervo acustico), è l’evento iniziale più comune. L’ulteriore aspetto clinico dipende essenzialmente dalla localizzazione e dall’estensione dei granulomi nel sistema nervoso centrale.
Cause infettive
Mentre la neurolesione era la DD più comune della SM nel 1925, oggi è rara e le nuove cause infettive sono più importanti. I sintomi neurologici della lite causata da Treponema pallidum possono essere descritti come meningite precoce (stadio 2), lite cerebrospinale con arterite cerebrale concomitante (stadio 2). 3) e paralisi progressiva/tabes dorsalis (stadio 4) fare la sua comparsa. Soprattutto nello stadio 3, i sintomi variano notevolmente. I focolai demielinizzanti nel cervello e nel midollo spinale caratterizzano lo stadio della tabes dorsalis [5].
In termini di diagnosi differenziale, la neuroborreliosi dovrebbe essere presa in considerazione, soprattutto nelle regioni con un alto tasso di infestazione di zecche con Borrelia burgdorferi, anche se la sua frequenza nelle persone infette da Borrelia è bassa, pari allo 0,3-1,4%. Si distinguono tre stadi, dove lo stadio 1, l’eritema migrante locale, non mostra ancora alcun sintomo neurologico. Se non viene trattata, dopo settimane o mesi può svilupparsi un’infezione disseminata (stadio 2), che coinvolge vari sistemi di organi e quindi anche il SNC e il PNS. La neuroborreliosi acuta è caratterizzata da un dolore radicolare segmentale, spesso resistente agli analgesici, senza segni di irritazione meningea. Nel corso della malattia, oltre il 50% dei pazienti sviluppa irritazioni sensoriali, paresi delle estremità e deficit dei nervi cranici (nervo facciale, nervo abducente). Dopo mesi o anni, i sintomi possono svilupparsi nel senso di una neuroborreliosi cronica progressiva (stadio 3: mielite, miosite, vasculite e polineuropatia). La risonanza magnetica svolge un ruolo subordinato nella neuroborreliosi; il rilevamento di alterazioni infiammatorie del liquor e la produzione di anticorpi intratecali specifici per la Borrelia è conclusivo in questo caso.
Tra i virus, va menzionato il virus della leucemia a cellule T umane 1 (HTLV-1), un retrovirus patogeno umano che infetta prevalentemente le cellule T CD4+ e in casi molto rari causa la leucemia a cellule T e/o provoca sintomi neurologici. La paraparesi spastica tropicale è una malattia molto rara alle nostre latitudini, che ha principalmente un decorso spinale. L’infezione da HIV può anche causare l’encefalomielite nelle sue fasi avanzate.
Cause metaboliche
La mielosi funicolare è una malattia da carenza di vitamina B12 che porta alla demielinizzazione del cervelletto, del cervelletto laterale e dei tratti piramidali, soprattutto nel midollo cervicale e toracico. Analogamente alla carenza di vitamina B12, i disturbi del metabolismo dell’acido folico possono provocare una serie di sintomi con diversi gradi di gravità. I disturbi neurologici includono convulsioni, ritardi nello sviluppo e sintomi mielopatici simili a quelli della mielosi funicolare. Le malattie da carenza vitaminica sono rare alle nostre latitudini (alcol, malnutrizione). Ancora più rari sono i disturbi dell’utilizzo delle vitamine dovuti a malattie genetiche.
Cause genetiche
In rari casi, le malattie monogeniche possono anche presentare somiglianze fenotipiche con la manifestazione clinica della SM. Queste malattie ereditarie comprendono le malattie da accumulo lisosomiale e le malattie perossisomiali e mitocondriali, come l’atrofia ottica di Leber. Poiché nella maggior parte dei casi le manifestazioni clinico-neurologiche si manifestano già nell’infanzia e nella fanciullezza, si ricorre ai neuropediatri.
L’adrenoleucodistrofia legata all’X (ALD) è una malattia da accumulo perossisomiale caratterizzata da un’alterata degradazione degli acidi grassi a catena lunga. Di solito inizia nell’infanzia, ma esiste anche una forma adulta molto rara, l’adrenomieloneuropatia (AMN: paraparesi spastica, insufficienza surrenalica).
Nella forma adulta della leucodistrofia metacromatica (MLD), una delle 30 diverse malattie da accumulo lisosomiale, possono verificarsi disturbi dell’andatura spastica, incontinenza e, nel decorso successivo, più raramente atrofia ottica e disturbi del movimento oculare, oltre a sintomi neuropsicologici frequenti. Il fattore decisivo nella differenziazione clinica dalla SM nella MLD è il coinvolgimento del sistema nervoso periferico sotto forma di una polineuropatia sensomotoria per lo più simmetrica, accentuata distalmente.
Paraneoplasie e neoplasie
I pazienti con sintomi neurologici spesso temono di soffrire di un tumore al cervello o al midollo spinale o di metastasi. Un decorso recidivante con tendenze alla regressione parla a sfavore. Cefalea, nausea mattutina, vomito, cambiamenti di personalità, rallentamento e crisi epilettiche possono verificarsi in lesioni intracraniche occupanti spazio sia maligne che benigne, ma sono rare nella SM.
Sospetto di una diagnosi errata?
Nei casi con decorso atipico, mancata risposta alle attuali opzioni terapeutiche o sintomi fulminanti, è urgente rivedere la diagnosi differenziale e, se necessario, consultare esperti di altre discipline, come reumatologi e infettivologi. Un sondaggio tra i neurologi americani mostra quali DD vengono spesso sospettate quando si sospetta una diagnosi errata (Fig. 1) [6].
Prof. Adam Czaplinski, MD
Letteratura:
- Fernández O, et al: Caratteristiche della sclerosi multipla all’esordio e ritardo nella diagnosi e nel trattamento in Spagna (Studio Novo). J Neurol 2010; 257(9): 1500-1507.
- Polman CH, et al: Criteri diagnostici per la sclerosi multipla: revisioni 2010 dei criteri McDonald. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.
- Marcus JF, et al: Aggiornamenti sulla sindrome clinicamente isolata e sui criteri diagnostici per la sclerosi multipla. Neurohospitalist 2013; 3(2): 65-80.
- www.awmf.de: Linea guida DGN sulla sclerosi multipla Numero di registro AWMF: 030/050.
- Décard BF, et al: Diagnosi differenziale della sclerosi multipla (SM) – mimica della SM. Act Neurol 2012; 39: 83-99.
- Solomon AJ, et al.: La sfida della diagnosi errata nella SM. Neurologia 2012; 78; 1986-1991.
InFo Neurologia & Psichiatria 2013; 11(6)
