Le dermatosi autoimmuni vescicolose della pelle sono malattie rare e spesso sono fatali se non vengono trattate. La terapia intensiva può migliorare significativamente la prognosi e la qualità di vita delle persone colpite. Come dimostra un’analisi dei dati dei pazienti pubblicata di recente, il raggiungimento del controllo della malattia è un obiettivo terapeutico raggiungibile, anche se richiede strategie individuali e può comportare molteplici modifiche del trattamento. Per contrastare la reazione immunitaria disfunzionale contro le proteine strutturali dell’organismo, oggi sono disponibili diverse opzioni di intervento farmacologico.
Ciò che è vero per molte altre malattie dermatologiche, è particolarmente vero per la dermatosi autoimmune pemfigo vulgaris: la selezione e l’implementazione della terapia più appropriata a livello individuale tra la moltitudine di opzioni terapeutiche è la chiave del successo. La Prof.ssa Dr. med. Margitta Worm del Centro Medico Universitario Charité di Berlino, ha fornito una panoramica aggiornata della malattia del pemfigo in occasione della FOMF Allergologia e Dermatologia di Hofheim (D) e ha presentato i punti più importanti delle linee guida riviste nel 2019 per la diagnosi e la terapia del pemfigoide bolloso e del pemfigo vulgaris/foliaceus della Società Tedesca di Dermatologia. [1,2]. Entrambe sono malattie rare con un elevato carico di malattia.
La rilevazione degli autoanticorpi come gold standard diagnostico
Insieme al pemfigoide bolloso, il pemfigo vulgaris è il rappresentante più importante delle dermatosi autoimmuni bollose (Fig. 1A, C) . Circa l’80% delle malattie da pemfigo è rappresentato dal pemfigo vulgaris, che di solito si manifesta tra la quarta e la sesta decade di vita; la seconda variante più comune è il pemfigo foliaceo, mentre altre forme sono molto rare [2]. La diagnosi viene effettuata attraverso una combinazione di diversi metodi. Nei casi di sospetto clinico, oltre agli esami istopatologici (Fig. 1B) , si raccomanda un test in vivo delle immunoglobuline autoreattive mediante immunofluorescenza diretta e il rilevamento degli autoanticorpi patologici mediante la diagnostica sierologica. Secondo la linea guida, l’anti-desmogleina 3-ELISA e l’anti-desmogleina 1-ELISA sono i più adatti a questo scopo (panoramica 1). Gli autoanticorpi patologici svolgono un ruolo importante nel pato-meccanismo delle malattie del pemfigo. Mentre nel pemfigo volgare gli autoanticorpi diretti contro la desmogleina 3 causano la formazione di una fessura soprabasale sulle membrane mucose, nel pemfigo foliaceo sono rilevabili solo gli autoanticorpi contro la desmogleina 1, il che è clinicamente espresso dal fatto che è colpita solo la pelle cheratinizzata, ma non le membrane mucose.(Box). Se non viene trattato, il pemfigo può essere fatale, di solito a causa di infezioni originate dalle lesioni cutanee aperte. La terapia intensiva può ridurre la pericolosità della malattia e migliorare significativamente la qualità della vita. Questo richiede controlli regolari dal dermatologo [3].
I glucocorticoidi e gli immunomodulatori non steroidei sono i pilastri della terapia di prima linea.
Il trattamento della malattia del pemfigo si basa sulla gravità e sul modello della malattia, nonché sulle comorbidità rilevanti per la terapia. Una panoramica compatta è mostrata nelle Figure 2 e 3. Per smorzare l’eccessiva difesa immunitaria dell’organismo, per la maggior parte delle persone colpite è necessaria un’immunosoppressione a lungo termine con farmaci somministrati per via sistemica. L’obiettivo terapeutico della terapia di induzione è il controllo dell’attività della malattia, che si considera raggiunto quando non compaiono nuove lesioni e si osserva una guarigione incipiente delle lesioni esistenti [2]. La linea guida raccomanda di combinare i corticosteroidi con un agente immunosoppressivo non steroideo, come l’azatioprina o il micofenolato mofetile. Al posto delle compresse di cortisone, i glucocorticosteroidi possono essere somministrati anche come infusione [2,4]. Nella “terapia a impulsi con desametasone”, il desametasone viene infuso in vena per tre giorni consecutivi, ripetuti inizialmente ogni tre-quattro settimane e successivamente a intervalli maggiori. Per prevenire gli effetti collaterali della terapia con cortisone, come le ulcere gastrointestinali, di solito si utilizzano gli inibitori della pompa protonica. L’integrazione di calcio e vitamina D3 può essere presa in considerazione per la prevenzione dell’osteoporosi, così come la densitometria ossea biennale al massimo. Parallelamente alla terapia sistemica, sono importanti anche le misure di trattamento esterno, come sciacqui della bocca, unguenti e impacchi antisettici o cataplasmi.
Rituximab presto disponibile come terapia di seconda linea in Svizzera?
Se l’obiettivo terapeutico non viene raggiunto con l’uso di glucocorticoidi in combinazione con immunomodulatori/immunosoppressori, le immunoglobuline ad alto dosaggio per via endovenosa o la procedura di assorbimento immunitario (lavaggio del sangue) sono disponibili come opzioni terapeutiche di seconda linea. Nel pemfigo vulgaris/foliaceo moderato o grave, la terapia sistemica con un anticorpo anti-CD20 (ad esempio, rituximab) in combinazione con prednisolone è raccomandata come terapia di induzione, in alternativa alle opzioni di trattamento già menzionate. In uno studio pubblicato nel 2017, è stato dimostrato che nei pazienti con pemfigo volgare/foliaceo, la somministrazione di rituximab può ottenere la guarigione di tutte le alterazioni cutanee e mucose nel 90% dei casi [2]. Nell’Unione Europea, il rituximab è già approvato per il trattamento del pemfigo moderato e grave; in Svizzera, una richiesta di autorizzazione all’immissione in commercio per questa indicazione è attualmente in fase di chiarimento da parte di Swissmedic [5]. Per la transizione dalla terapia di induzione a quella di mantenimento, non devono comparire nuove lesioni entro una fase di consolidamento di due settimane e circa l’80% delle lesioni iniziali deve essere guarito [2].
Conclusione di uno studio retrospettivo: il controllo della malattia è realizzabile
Un’analisi dei dati dei pazienti pubblicata nel 2020 dai ricercatori della Charité Universitätsmedizin di Berlino e dell’Ospedale Universitario Schleswig-Holstein ha rilevato che la maggior parte dei pazienti raggiunge un buon controllo della malattia entro un periodo di due anni, ma che esistono grandi differenze individuali in termini di strategie di trattamento mirate [6]. I ricercatori hanno esaminato retrospettivamente i dati di 77 pazienti affetti da pemhigus (81% pemfigo vulgaris, 19% pemfigo foliaceo) con consultazioni ripetute riguardanti i farmaci, il dosaggio, l’attività della malattia, il motivo di un cambiamento nella terapia e le concentrazioni di autoanticorpi. L’analisi ha mostrato che l’86% dei pazienti ha raggiunto il controllo della malattia (“quasi senza lesioni” o “senza lesioni”) dopo una media di 2 anni di trattamento, con una media di quattro diversi regimi di trattamento utilizzati durante questo periodo. L’ampia dispersione dei dati riflette la variabilità dei decorsi della malattia e del trattamento, con la durata del controllo della malattia che varia da 0 a 11 anni e il numero di modifiche del trattamento che varia da 1 a 18. I ricercatori hanno anche scoperto che i livelli di anti-desmogleina 3 e anti-desmogleina 1 erano correlati alla gravità della malattia, ma non al numero di modifiche del trattamento. Gli autori concludono che l’identificazione di una terapia efficace e sicura per il singolo paziente con pemfigo è impegnativa e spesso richiede pazienza. Per ottimizzare le opzioni di trattamento adattate al paziente, sono richiesti parametri predittivi per la previsione della risposta alla terapia.
Per informazioni sulle implicazioni della pandemia di corona per il pemfigo, faccia riferimento a www.pemphigus.org.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Allergologia 2020
Letteratura:
- Verme M: Riconoscere e trattare le dermatosi bollose. Prof. Dr. med. Margitta Worm Aggiornamento Dermatologia e Allergologia FOMF, Hofheim (D), 11.09.2020.
- AWMF: Diagnostica e terapia del pemfigo vulgaris/foliaceo e del pemfigoide bolloso. Numero di registrazione 013-071. www.awmf.org
- Studio di dermatologia nell’Alleecenter di Remscheid (D), www.hautaerzte-remscheid.de/faq-15/autoimmunerkrankung-pemphigus-vulgaris.html
- Centro per le Dermatosi Bollose Autoimmuni: Terapia delle Dermatosi Bollose Autoimmuni, Ospedale Universitario Schleswig-Holstein, Clinica di Dermatologia Allergologia e Venerologia (Dipartimento di Dermatologia), www.uksh.de
- Swissmedic: Swissmedic Journal 07/2020, www.swissmedic.ch (ultimo accesso 17.2.2021)
- Scarpone R, et al: Cambiamenti di terapia durante la gestione del pemfigo: un’analisi retrospettiva. Frontiere della Medicina 2020; https://doi.org/10.3389/fmed.2020.581820
- Mindorf S, et al: La rilevazione di routine degli autoanticorpi antidesmocollina nel siero è utile solo nei pazienti con pemfigo atipico. Exp Dermatol 2017; 26(12): 1267-1270.
- Xuan RR, Yang A, Murrell DF: Nuovo test di immunofluorescenza su biochip per la diagnosi sierologica del pemfigo vulgaris e foliaceo: una revisione della letteratura. Rivista internazionale di dermatologia femminile 2018; 4(2): 102-108. Epub 2018/06/07
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(1): 41-43 (pubblicato il 23.2.21, prima della stampa).
