Il comportamento di dipendenza è più comune nei pazienti con disturbo bipolare che nella popolazione generale. Non solo il rischio di dipendenza da alcol e tabacco, ma anche di dipendenze comportamentali come la dipendenza da gioco d’azzardo, la dipendenza da sesso, la dipendenza da shopping o la dipendenza da internet è notevolmente aumentato in questa popolazione. In che misura le condizioni di comorbilità si influenzano a vicenda e come si possono aiutare i pazienti bipolari ad allontanarsi dalla dipendenza? Sono indicate misure di trattamento diverse rispetto ai tossicodipendenti altrimenti “sani”?
“Nello studio epidemiologico prospettico di Zurigo (1978-2008), abbiamo riscontrato un’incidenza cumulativa del 34% per i disturbi affettivi gravi (maggiori) secondo il DSM IV, dall’età di 20-50 anni”, afferma il Prof. Jules Angst, MD, Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo. Tuttavia, i disturbi bipolari sono ampiamente sottostimati dai criteri del DSM e dell’ICD rispetto ai disturbi depressivi. “Con le diagnosi del DSM IV, abbiamo identificato il 32,5% di disturbo depressivo maggiore (MDD), ma solo l’1,2% di disturbi bipolari I e il 2,2% di disturbi bipolari II. Anche le diagnosi del DSM 5 mostrano chiare carenze in questo senso. Se si modificano i criteri del DSM 5, il rapporto arriva a circa 4:6 (persone affette da depressione bipolare/unipolare) nella fascia di età inferiore ai 50 anni – questo è dimostrato da dati che non sono ancora stati pubblicati”.
Le dipendenze sono significativamente più frequenti rispetto alla popolazione generale.
Tra i 30 e i 40 anni, l’abuso di alcol è stato riscontrato in un quarto dei pazienti bipolari (secondo il DSM IV) nello studio di Zurigo; all’età di 50 anni, il valore è salito addirittura a un terzo. L’abuso di alcol è di conseguenza un problema serio in questa popolazione con l’aumentare dell’età e si riflette in un aumento del rischio di circa otto volte rispetto alla popolazione normale (i depressi hanno un rischio aumentato di circa tre volte in questo senso). La bipolarità gioca un ruolo anche nell’abuso di cannabis e di sedativi. I tassi di prevalenza sono più alti rispetto ai depressi. “I pazienti bipolari fumano anche molto più spesso rispetto alla popolazione generale e anche rispetto ai pazienti con MDD. Tuttavia, nello studio di Zurigo, abbiamo potuto osservare un chiaro calo dei tassi di prevalenza a un anno, probabilmente anche grazie alla lotta pubblica contro il fumo dal 1999”, ha spiegato il Prof. Angst. Tra il 1999 e il 2008, i tassi sono scesi dal 54% al 26% per i pazienti bipolari, dal 40% all’11% per i pazienti con MDD e dal 23% al 7% per i controlli.
Dipendenza da tabacco
Tobias Rüther, MD, Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia, Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco (D), ha anche confermato che il rischio di dipendenza da tabacco è significativamente aumentato nei pazienti bipolari rispetto alla popolazione generale. Secondo una meta-analisi di 51 studi provenienti da 16 Paesi, l’odds ratio per il fumo corrente è di 3,5 (95% CI 3,39-3,54) [1]. La ricerca mostra anche che quasi una sigaretta su due negli Stati Uniti è fumata da persone con una malattia psichiatrica. L’industria del tabacco è consapevole di questo gruppo target e si rivolge a loro in modo specifico. “Il fumo è la principale causa prevenibile di morte per malattia psichiatrica. Porta a una perdita di 25 anni di vita in questa popolazione (rispetto a dieci anni nelle persone senza comorbilità mentale) e riduce significativamente la qualità della vita. È anche un predittore di suicidalità, anche quando si controllano i possibili fattori confondenti”, afferma il dottor Rüther.
La relazione tra fumo di tabacco e disturbo bipolare è bidirezionale e multifattoriale. In primo luogo, una vulnerabilità di fondo ai disturbi affettivi (compreso il disturbo bipolare) può essere causata da un cambiamento permanente nella neurofisiologia come conseguenza del consumo di tabacco. D’altro canto, i fumatori con disturbo bipolare:
- un esordio più precoce del primo episodio depressivo o maniacale
- Più tentativi di suicidio in passato
- disturbi d’ansia frequenti in comorbilità e abuso di sostanze
- una durata maggiore della malattia con sintomi più gravi (ricovero più lungo).
“In alcuni studi, il fumo di tabacco è anche correlato a cicli rapidi, a un maggior numero di episodi affettivi e a un aumento del rischio di episodi psicotici”, ha detto il relatore. “Quello che bisogna ricordare quando si ha a che fare con questi pazienti è che la motivazione a smettere di fumare è fondamentalmente la stessa nei malati mentali e nelle persone mentalmente sane”.
Da dove viene la dipendenza?
Il motivo principale per cui si continua a fumare è la dipendenza da nicotina. “I fumatori fumano a causa della nicotina e muoiono a causa dei prodotti della combustione”, ha osservato il Dr. Rüther. La nicotina si lega ai recettori nicotinici dell’acetilcolina nel cervello. Attivando questi recettori, innesca il rilascio di vari neurotrasmettitori, tra cui dopamina, noradrenalina, glutammato, serotonina, GABA e β-endorfina. Questi influenzano a loro volta la percezione e il comportamento. Tra l’altro, portano a sensazioni di felicità, soddisfazione, vigilanza, aumento delle prestazioni cognitive, inibizione dell’appetito e riduzione di ansia, tensione, paura e dolore. In questo modo, l’organismo viene “premiato” per il consumo di nicotina e allo stesso tempo “punito” con sintomi di astinenza se non segue la sigaretta successiva. La “ricompensa” è meno pronunciata rispetto, ad esempio, alla cocaina, all’eroina o all’alcol, ma la nicotina causa maggiori difficoltà nel raggiungere l’astinenza rispetto alle altre sostanze. Ciò è dovuto principalmente alla fortissima dipendenza psicologica. Gli spunti associati alla dipendenza, cioè gli stimoli chiave come le soste, ecc. si trovano ovunque nella vita quotidiana e portano a veri e propri “fuochi d’artificio neuronali” nel cervello dei fumatori in astinenza da nicotina.
Come si può combattere la dipendenza?
La consulenza e il supporto di uno specialista sono quindi obbligatori. È importante affrontare in modo specifico la questione dello smettere di fumare durante la consultazione. Anche una consulenza medica minima (“Fuma? Ha pensato di smettere?”) raggiunge tassi di astinenza significativamente più elevati rispetto alla consultazione standard. La consulenza intensiva è ancora più efficace. Tuttavia, l’effetto maggiore in termini di astinenza si ottiene con la consulenza abbinata alla farmacoterapia. Secondo le linee guida, ogni medico dovrebbe raccomandare ai propri pazienti fumatori di abbandonare il consumo di tabacco (livello di evidenza A).
Le opzioni di trattamento farmacologico includono il bupropione (Zyban®, controindicato per i pazienti con disturbo bipolare), la vareniclina (Champix®) e la nicotina terapeutica (a lunga durata d’azione, come i cerotti da 16 o 24 ore, o a breve durata d’azione, come le gomme, le pastiglie, le microtabs e gli inalatori). È possibile una combinazione dei principi attivi. “Con la vareniclina, raggiungiamo tassi di astinenza di circa il 33%. I cerotti nel dosaggio di 25 mg portano tassi del 27% e le combinazioni del 37%. Il bupropione, che non è approvato per il disturbo bipolare, si colloca nella stessa fascia con tassi di astinenza del 24%”, ha spiegato l’esperto. Gli effetti della cessazione del fumo sulla salute mentale sono almeno altrettanto buoni, e in alcuni casi addirittura migliori, di quelli degli antidepressivi [2]. Uno studio randomizzato controllato di Evins et al. [3] ha dimostrato che il trattamento di mantenimento con vareniclina e terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può raggiungere un’astinenza dal tabacco continua nei pazienti schizofrenici o bipolari (la differenza con placebo più CBT è rimasta significativa fino alla fine del follow-up alla settimana 76).
I punti citati possono essere riassunti in sette consigli basati sull’evidenza (Tab. 1).
Disturbo bipolare e dipendenze comportamentali
Se le “dipendenze comportamentali”, come la dipendenza da gioco d’azzardo, la dipendenza da internet, la dipendenza da shopping o la dipendenza da sesso, possano davvero essere considerate disturbi da dipendenza e quale rilevanza abbia la componente “dipendente” rispetto alla componente compulsiva e impulsiva, è stato discusso in modo controverso ancora e ancora in passato, il che si riflette nelle attuali diverse classificazioni di tali disturbi. Nel caso delle dipendenze non legate alle sostanze, si può sostanzialmente supporre che l’effetto psicotropo si verifichi attraverso i cambiamenti biochimici dell’organismo (e non attraverso le sostanze fornite dall’esterno). Questi processi sono innescati da un certo comportamento eccessivamente gratificante. Secondo il Prof. Dr. med. Michael Rufer, Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia, Ospedale Universitario di Zurigo, la dipendenza comportamentale può spesso essere interpretata come una sorta di “automedicazione”. Può essere un tentativo di affrontare i sensi di colpa e le esperienze di vita stressanti o una distrazione dallo stress e dall’ansia nel caso di una mancanza di tolleranza per gli affetti negativi, serve a compensare i sentimenti di inferiorità o a regolare i sentimenti negativi come la depressione o la noia.
La sovrapposizione tra disturbi bipolari e dipendenze comportamentali è ampia. Questo è illustrato dall’esempio del “disturbo da gioco d’azzardo” (scheda 2). Secondo i criteri del DSM 5, una componente della definizione di questa dipendenza è: “Il gioco d’azzardo non può essere spiegato meglio da un episodio maniacale”.
Nel caso di un gioco d’azzardo eccessivo durante un episodio maniacale, la diagnosi di ‘disturbo da gioco d’azzardo’ viene fatta solo se il gioco d’azzardo non può essere spiegato dall’episodio maniacale, cioè avviene anche al di fuori degli episodi maniacali.
E viceversa: il comportamento di una persona con un “disturbo da gioco d’azzardo” può assomigliare a un episodio maniacale, per cui tali caratteristiche non sono più osservabili una volta terminata la fase di gioco.
Poiché le dipendenze comportamentali sono spesso in comorbilità con i disturbi bipolari, da un lato, ma possono anche essere solo un’espressione di un disturbo bipolare sottostante, dall’altro, si raccomanda uno screening diagnostico [4].
La terapia cognitivo-comportamentale è il gold standard
Con le dipendenze comportamentali, è importante promuovere in modo specifico la motivazione al cambiamento nel paziente. Un modello esplicativo personale (ad esempio, una valutazione individualizzata del comportamento eccessivo come tentativo di far fronte ad altri problemi) e una denominazione concreta dei sintomi possono aiutare in questo caso. Ma faccia attenzione: Parlare di “dipendenza” non deve sempre essere motivante, ma può anche servire a giustificare il paziente a rimanere passivo (“Sono in balia della mia dipendenza”). L’ambiente deve essere coinvolto, se possibile. A seconda del tipo di comportamento eccessivo, l’astinenza non è l’obiettivo della terapia.
Il livello di evidenza Ia è la terapia cognitivo-comportamentale multimodale, che può essere orientata ai sintomi o alle cause. La presenza di un disturbo bipolare in comorbilità non è contraria a una terapia mirata per la dipendenza comportamentale (se il disturbo bipolare è stabile e tenendo conto delle possibili correlazioni funzionali). Gli inibitori della ricaptazione della serotonina, gli antagonisti dei recettori oppiacei e gli stabilizzatori dell’umore (soprattutto nel disturbo bipolare in comorbilità) sono raccomandati con un livello di evidenza Ib.
Fonte: 11° Conferenza annuale interdisciplinare della Società Svizzera per i Disturbi Bipolari, 24 ottobre 2015, Zurigo.
Letteratura:
- Jackson JG, et al: Un’analisi combinata di studi mondiali dimostra un’associazione tra il disturbo bipolare e i comportamenti di fumo di tabacco negli adulti. Bipolar Disord 2015 Aug 4. [Epub ahead of print].
- Taylor G, et al: Cambiamento nella salute mentale dopo la cessazione del fumo: revisione sistematica e meta-analisi. BMJ 2014 Feb 13; 348: g1151.
- Evins AE, et al: Trattamento di mantenimento con vareniclina per la cessazione del fumo nei pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2014 Jan 8; 311(2): 145-154.
- Wölfling K, et al.: Disturbi dello spettro bipolare in un campione clinico di pazienti con dipendenza da Internet: comorbilità nascosta o diagnosi differenziale? J Behav Addict 2015 Jun; 4(2): 101-105.
- Petry NM, Stinson FS, Grant BF: Comorbilità del gioco d’azzardo patologico DSM-IV e altri disturbi psichiatrici: risultati del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005 maggio; 66(5): 564-574.
- McIntyre RS, et al: Gioco d’azzardo problematico nel disturbo bipolare: risultati del Canadian Community Health Survey. J Affect Disord 2007 Sep; 102(1-3): 27-34.
- Jones L, et al: Problemi di gioco d’azzardo nel disturbo bipolare nel Regno Unito: prevalenza e distribuzione. Br J Psychiatry 2015 Oct; 207(4): 328-333.
- Kennedy SH, et al: Frequenza e correlazioni dei problemi di gioco d’azzardo nei pazienti ambulatoriali con disturbo depressivo maggiore e disturbo bipolare. Can J Psychiatry 2010 Sep; 55(9): 568-576.
- Rüther T, et al.; Associazione Europea di Psichiatria: Guida EPA sulla dipendenza da tabacco e strategie per smettere di fumare nelle persone con malattie mentali. Eur Psychiatry 2014 Feb; 29(2): 65-82.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 42-44
