Concetti attuali sul prolasso della valvola mitrale (MVP)

Il prolasso della valvola mitrale (MVP) è un disturbo valvolare comune che può verificarsi a tutte le età. È la causa più frequente di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati. La MVP è associata a una morbilità significativa nei pazienti sintomatici, mentre la forma non complicata di MVP ha una storia naturale benigna. Il rigurgito mitralico (MR) dovuto a MVP può essere riparato con un basso rischio di recidiva di rigurgito mitralico e di reintervento. L’intervento chirurgico precoce è associato a rischi chirurgici ridotti e a risultati migliori.

Il prolasso della valvola mitrale (MVP) è un disturbo valvolare comune che può verificarsi a tutte le età. È associata a ispessimento della valvola, dilatazione dell’anulus e anomalie delle corde tendinee [1]. Il prolasso della valvola mitrale è stato riconosciuto come entità clinica da circa 60 anni, quando Barlow e Bosman utilizzarono la cineangiografia. Prima di questo periodo, l’opinione generale era che i click e i mormorii sistolici fossero causati da aderenze pericardiche, e lo stadio avanzato della malattia con rigurgito mitralico progressivo veniva spesso diagnosticato erroneamente con la cardiopatia reumatica. Tuttavia, con l’arrivo dell’ecocardiografia bidimensionale (2D), la storia naturale e la fisiopatologia del MVP e delle sue complicanze sono diventate evidenti. Il termine MVP è stato originariamente coniato da Criley et al [2], ed è ora riconosciuto come la principale causa di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati. Se non viene diagnosticata e gestita in modo appropriato, la MVP può essere causa di mortalità prematura e di una notevole morbilità.  

Anatomia della valvola mitrale

Una conoscenza di base dell’anatomia della valvola mitrale normale (Fig. 1) è importante per comprendere la presentazione variabile e il meccanismo del prolasso della valvola mitrale. La valvola mitrale è composta da foglietti anteriori e posteriori attaccati alle loro basi ad un anello fibroso o fibromuscolare, l’anulus mitrale. I foglietti sono attaccati ai due muscoli papillari (anterolaterale e posteromediale) dalle corde tendinee. Una delle funzioni delle corde tendinee è quella di impedire l’estroflessione o il prolasso dei foglietti nella sistole. Il foglietto anteriore è generalmente più grande di quello posteriore, ha una base più stretta ed è triangolare. Il foglietto posteriore è più corto ed è segmentato in tre smerli o segmenti: laterale, medio e mediale. Sebbene la capasanta centrale sia la più grande, esiste una notevole variabilità. I foglietti anteriori e posteriori si incontrano in due commissure: posteromediale e anterolaterale.

Classificazione di Carpentier: Alain Carpentier [3] ha proposto una classificazione chirurgica dell’anatomia della valvola mitrale. In questa classificazione, le tre scallops dei foglietti posteriori sono denominate P1 (anterolaterale), P2 (centrale) e P3 (posteromediale). I segmenti corrispondenti del foglietto anteriore sono etichettati come A1, A2 e A3 (Fig. 1).

Prolasso della valvola mitrale – Definizione, classificazione

Il prolasso della valvola mitrale (MVP) è un disturbo valvolare comune, definito come il rigonfiamento sistolico di uno o entrambi i lembi mitralici nell’atrio sinistro, con o senza rigurgito mitralico. È la causa più frequente di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati e la causa primaria più comune di disfunzione che richiede la riparazione o la sostituzione della valvola mitrale [4,5].

La MVP è classificata come un disturbo ereditario del tessuto connettivo, considerato come un disturbo autosomico dominante con penetranza variabile. Si divide in MVP primaria e secondaria [6]. La MVP primaria è generalmente associata alla degenerazione mixomatosa della valvola mitrale (MV). La MVP secondaria è causata dalla rottura delle corde tendinee e/o da un movimento anomalo della parete del ventricolo sinistro (LV). Le potenziali cause di MVP secondaria includono la malattia coronarica, la cardiopatia reumatica, le cardiomiopatie e l’endocardite infettiva. La MVP può anche essere associata ad alcuni disturbi ereditari, come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos o la sindrome di Loeys-Dietz.
Boudoulas et al. [7] ha proposto una “classificazione clinica” della MVP e ha diviso la MVP in due gruppi: MVP anatomica e MVP sindromica.

Patologia e fisiopatologia

La MVP è caratterizzata dall’allargamento progressivo dell’anulus della valvola mitrale e dall’ispessimento dei lembi e delle corde, che causano il prolasso dei lembi verso l’atrio sinistro oltre l’anulus mitralico in sistole, con conseguente MR. Istologicamente, i lembi della valvola mitrale nella MVP presentano una degenerazione mixomatosa con rottura del collagene e produzione di fibrille di collagene anomale.

È noto che alcuni geni hanno ruoli importanti nella formazione delle valvole cardiache: calcineurina, Wnt/beta-catenina, fattore di crescita dei fibroblasti (FGF)-4, Sox4 e TGF-β. I difetti in uno o più di questi geni e nelle loro cascate di segnalazione possono causare cambiamenti mixomatosi e indebolimento delle valvole. È stato riferito che l’up-regulation del TGF-β ha un ruolo importante nella patogenesi della MVP anatomica o non sindromica e della MVP sindromica [8].

Storia naturale ed epidemiologia

La MVP è la causa principale di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati, con una prevalenza di circa il 2,4% della popolazione. La MVP è stata rilevata in molti gruppi di popolazione di diverse origini etniche e razziali. Marks et al. [9] ha riferito che i pazienti con valvole ispessite e ridondanti avevano un rischio maggiore di endocardite infettiva, di MR e di sostituzione della MV.

L’età di insorgenza della MVP è variabile. Le manifestazioni cliniche si presentano raramente prima dell’età adulta e l’intervento chirurgico per la MR grave è più probabile nella sesta o settima decade. Il tempo medio che intercorre tra il rilevamento di un soffio e la presentazione sintomatica è di circa 20-25 anni [6,10].

La presenza di MR porta a una MR progressivamente più grave, in quanto il livello iniziale di MR causa una dilatazione LV, che aumenta lo stress sull’apparato mitralico. Questo stress provoca ulteriori danni all’apparato valvolare, con conseguente MR più grave e ulteriore dilatazione del LV, procedendo così a un ciclo perpetuo di volumi LV e MR in continuo aumento. Questo sovraccarico di volume porta a una disfunzione LV irreversibile e a una prognosi infausta.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti con MVP di nuova diagnosi è asintomatica e la diagnosi si basa spesso sull’auscultazione cardiaca o su un risultato ecocardiografico inaspettato. I sintomi comuni dei pazienti con MVP sono la mancanza di respiro, le palpitazioni, il disagio toracico e i sintomi dell’insufficienza cardiaca quando è già presente una MR significativa. Alcuni pazienti possono presentare un’insorgenza improvvisa di questi sintomi, che possono derivare da una rottura cordale acuta o dalla perforazione del foglietto valvolare o dalla rottura della valvola nell’endocardite.

Diagnosi ecocardiografica

L’ecocardiografia 2D è una tecnica diagnostica standard per una diagnosi precisa di MVP e per determinare la presenza di MR e altri reperti che influenzano la prognosi e il rischio di complicanze. L’ecocardiografia transesofagea (TEE) e l’ecocardiografia tridimensionale (3D) possono fornire informazioni supplementari sulla valutazione dell’apparato della valvola mitrale. L’ecocardiografia da stress può aiutare a differenziare la MR moderata da quella grave, generando ulteriori informazioni diagnostiche e prognostiche in pazienti selezionati.

Nell’ecocardiografia 2D, la MVP viene diagnosticata quando uno o entrambi i foglietti sono spostati di 2 mm o più in sistole al di sopra di una linea che collega i punti di cerniera anulari nella vista parasternale o apicale ad asse lungo [5,11].

Complicazioni della MVP

La MVP è associata a una morbilità significativa nei pazienti sintomatici, mentre la forma non complicata di MVP ha una storia naturale benigna. Le complicanze più comuni della MVP sono l’endocardite, la morte cardiaca improvvisa, le aritmie, gli eventi cerebrovascolari e la MR grave con indicazione chirurgica.

Il rischio di endocardite infettiva è cinque volte maggiore nei pazienti con MVP rispetto alla popolazione generale [12], ma il rischio assoluto è piccolo, circa lo 0,2% all’anno. I fattori di rischio per lo sviluppo di endocardite infettiva nei pazienti con MVP includono il sesso maschile, l’età superiore ai 45 anni, la presenza di un soffio sistolico, lo spessore valvolare.
Le aritmie cardiache vengono rilevate frequentemente nei pazienti con MVP. La fibrillazione atriale è una delle complicanze più comuni della MVP. La tachicardia parossistica sopraventricolare è la tachiaritmia più comune. La maggior parte delle aritmie identificate nei pazienti con MVP sono benigne; tuttavia, sono stati segnalati alcuni casi con aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa (SCD). Le aritmie ventricolari e la SCD sono la complicanza più grave della MVP. Il tasso stimato di SCD nella MVP varia dallo 0,2%/a allo 0,4%/a in diversi studi prospettici [13,14]. Corrado et al. [15] ha studiato 200 casi consecutivi di morte improvvisa (età ≥35 anni) e ha scoperto che la maggior parte dei pazienti con MVP (10% del totale) erano donne asintomatiche senza un significativo rigurgito della valvola mitrale. Basso et al. [14] ha esaminato il registro di 650 giovani adulti (età ≤40 anni) con SCD e ha scoperto che la MVP è una causa importante di SCD aritmica, soprattutto nelle donne giovani adulte (7% di tutte le SCD, 13% delle donne).

La MVP è la causa più frequente di rigurgito mitralico, con lo sviluppo di MR in circa il 10% delle MVP isolate [6,7], a causa della progressiva degenerazione mixomatosa dei lembi, della ridondanza delle corde tendinee e dell’allargamento dell’anulus mitralico. Tuttavia, il contributo generale di questi fattori non è chiaro. Non tutti i pazienti con MVP progrediscono verso la MR grave; spesso la progressione è lenta, con una media di 25 anni [10]. La MR grave può avere un esordio acuto dovuto alla rottura delle corde tendinee o all’endocardite infettiva. Gli uomini di età superiore ai 45 anni con MVP hanno un rischio da due a tre volte maggiore di sviluppare una MR grave che alla fine richiede un intervento chirurgico. Una volta stabilita la MR grave, il sovraccarico di volume porta all’allargamento progressivo delle camere atriali e LV, con conseguente fibrillazione atriale, ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca congestizia [6,7].

Gestione del prolasso della valvola mitrale

I pazienti asintomatici con MVP o quelli che presentano solo sintomi lievi, nessuna aritmia, un ECG normale e nessuna evidenza di MR hanno una prognosi eccellente e generalmente una storia naturale benigna. I pazienti asintomatici con MR moderata e funzione LV conservata dovrebbero essere sottoposti a un follow-up annuale con controllo ecocardiografico ogni 1-2 anni. I pazienti asintomatici con MR grave e buona funzione LV (LVEF >60%) devono sottoporsi a un follow-up clinico ed ecocardiografico ogni sei mesi. Se raggiungono le indicazioni delle linee guida per l’intervento di MV (Fig. 2), l’ intervento precoce è associato a rischi chirurgici ridotti e a esiti migliori [16–18].

Nella MVP sintomatica, il trattamento medico con ACE-inibitori, Beta-bloccanti e spironolattone (o eplerenone) è preso in considerazione nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca che non sono adatti all’intervento chirurgico o quando questi sintomi persistono dopo l’intervento. I pazienti con aritmie ventricolari o palpitazioni associate a vertigini e/o sincope devono sottoporsi a un attento esame dell’anamnesi familiare per la SCD. Si raccomanda a questi pazienti di sottoporsi a un monitoraggio ambulatoriale di 24 ore (Holter) e a un test da sforzo per individuare eventuali aritmie. Ai pazienti con fibrillazione atriale cronica o parossistica, indipendentemente dal fatto che si sia verificata o meno un’embolia arteriosa, si raccomanda di sottoporsi a terapia anticoagulante (ad esempio Sintrom, Warfarin) se non controindicata.

Intervento chirurgico

Nella Figura 2 presentiamo le ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica per la gestione del rigurgito mitralico primario grave. I pazienti sintomatici con grave rigurgito mitralico (MR) dovrebbero essere presi in considerazione per un intervento di MV [16]. È stato riportato che la sopravvivenza a lungo termine dopo la ricostruzione della valvola mitrale è meno favorevole nei pazienti con classe III o IV della New York Heart Association (NYHA) rispetto ai pazienti con classe I o II della NYHA [17,18]. L’intervento chirurgico precoce è associato a risultati migliori. Le indicazioni chirurgiche per i pazienti con MR grave sono LVEF ≤60% o diametro endosistolico LV (LVESD) ≥45 mm, fibrillazione atriale di nuova insorgenza e pressione polmonare sistolica ≥50 mmHg [16].

Non esiste un confronto randomizzato tra i risultati della sostituzione e della riparazione della valvola, ma è ampiamente accettato che, quando è possibile, la riparazione della valvola è l’approccio preferito. Il rigurgito mitralico dovuto al prolasso della valvola mitrale può essere riparato con un basso rischio di recidiva del rigurgito mitralico e di reintervento. L’ecocardiografia transesofagea preoperatoria ha un ruolo importante nella diagnosi della gravità della MR e può fornire informazioni supplementari sulla valutazione dell’apparato valvolare mitralico. L’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria deve essere utilizzata per valutare il risultato della riparazione della MV.

Tecnica chirurgica – riparazione della valvola

È ampiamente accettato che la maggior parte dei pazienti con prolasso della valvola mitrale e rigurgito grave può essere sottoposta a una riparazione di successo utilizzando diverse tecniche. L’analisi corretta di tutti i segmenti della MV e dell’apparato subvalvolare è importante per la ricostruzione della MV. L’obiettivo della ricostruzione valvolare è quello di ottenere una funzione valvolare normale e duratura. I principi fondamentali della riparazione della valvola mitrale sono tre [19]: movimento normale del lembo, ampia superficie di coaptazione del lembo e rimodellamento dell’orifizio della valvola mitrale, nonché stabilizzazione dell’anulus mitralico. L’obiettivo della plastica MV per la MVP è correggere il prolasso e trasformare il foglietto posteriore in un contrafforte liscio, regolare e verticale, parallelo alla parete posteriore del ventricolo sinistro. Sono state sviluppate molte tecniche chirurgiche per correggere la MVP. A causa della grande variabilità delle disfunzioni e delle lesioni, e della qualità del tessuto del lembo, è difficile raccomandare tecniche standardizzate per la riparazione. La scelta della tecnica dipende da molti fattori, come l’estensione del prolasso, il grado di prolasso e le lesioni che producono il prolasso. Il principio “una lesione una tecnica” proposto da Carpentier [3,20] facilita la scelta tra le diverse tecniche chirurgiche. In tutte le tecniche di riparazione della valvola mitrale che coinvolgono l’apparato subvalvolare, il rimodellamento della valvola mitrale con l’annuloplastica è necessario per ridurre la tensione sulle suture [19].

Un prolasso limitato del foglietto anteriore o posteriore (Fig. 3A) può essere trattato con la resezione del foglietto triangolare. Si identifica l’area prolassata, si passano due ganci o suture intorno alle corde non allungate ai limiti dell’area prolassata e, dopo una leggera trazione, si identifica il triangolo di tessuto creato. Una sutura 5-0 viene posizionata sopra il triangolo e il tessuto viene poi resecato. (Fig. 3B). I due nuovi bordi creati del lembo vengono poi suturati con suture in poliestere 4-0 o 5-0, utilizzando suture estroflesse o invertite. (Fig. 3C). Per il prolasso del foglietto anteriore, l’area di resezione non deve coinvolgere più del 10% della superficie del foglietto. [19].

Se c’è una corda secondaria non allungata a meno di 5 mm dal bordo libero di un segmento prolassato del foglietto anteriore, si può effettuare una fissazione del foglietto con due suture monofilamento 5-0 che passano attraverso la corda e poi attraverso il bordo libero del foglietto.

Per il prolasso del foglietto posteriore, la resezione triangolare è indicata quando la lunghezza del bordo libero del segmento prolassato non supera un terzo della lunghezza totale di questo segmento. Se più di un terzo della lunghezza è coinvolto da un prolasso esteso del foglietto posteriore, si può eseguire una resezione quadrangolare e una plicatura anulare. L’area di resezione non deve coinvolgere più del 40% dell’area del foglietto posteriore. In caso di prolasso più esteso, si può utilizzare una tecnica composita di resezione parziale del foglietto posteriore associata alla riparazione delle corde.

La plica triangolare del foglietto o la resezione triangolare possono essere utilizzate in caso di prolasso limitato che coinvolge ≤5 mm del bordo commissurale. In caso di prolasso commissurale esteso causato dalla rottura delle corde, si può eseguire una resezione quadrangolare. Se è coinvolta la commissura posteriore, la resezione quadrangolare viene completata dalla plicatura anulare e dal “punto magico” di Carpentier, quando l’area prolassata è di 5-10 mm. Se il prolasso è superiore a 10 mm, la resezione quadrangolare viene completata con una plastica a foglietto scorrevole [19]. In corrispondenza della comissura anteriore, la resezione quadrangolare viene generalmente completata con una plastica a foglietto scorrevole.

Il rigurgito acuto della MV può verificarsi dopo un infarto del miocardio o un trauma dovuto alla MVP causata dalla rottura del muscolo papillare. In genere, questa condizione richiede un intervento chirurgico d’emergenza; nella maggior parte dei casi, la riparazione della MV è difficile o non possibile, quindi è necessaria una sostituzione della valvola. Tuttavia, in alcuni casi la riparazione della MV può essere effettuata. Il reimpianto del muscolo papillare, il reimpianto della testa del muscolo papillare o la tecnica di accorciamento del muscolo possono essere utilizzati a seconda del tipo di lesione.

In caso di prolasso bifasciale esteso, per ottenere un buon risultato si deve ricorrere a una combinazione di queste tecniche.

In situazioni di prolasso bifogliale esteso o di presenza di getti rigurgitanti multipli, quando la riparazione anatomica è difficile o non possibile, si può eseguire una tecnica di riparazione chirurgica “edge-to-edge”, che consiste nel suturare insieme le porzioni affacciate dei foglietti anteriori e posteriori della valvola mitrale [21].

Occasionalmente, dopo che tutte le correzioni principali sono state realizzate, può rimanere un prolasso commissurale alle giunzioni dei foglietti. Questo può essere spesso corretto con punti laterali di tipo Alfieri o con un “punto magico” di Carpentier, oppure con una comissuroplastica laterale. Il successo chirurgico e gli esiti tardivi della plastica della valvola mitrale sono determinati dall’impiego dell’approccio chirurgico corretto per una determinata patologia. In tutti i casi di riparazione chirurgica della valvola mitrale, l’anulus della valvola mitrale viene stabilizzato mediante un’annuloplastica con un dispositivo di annuloplastica chiuso rigida o semirigida. Il mancato supporto dell’anulus mitralico con un’annuloplastica aumenta il tasso di recidiva di MR.

Sostituzione della valvola mitrale

La sostituzione della valvola mitrale con una protesi biologica o meccanica può essere eseguita quando la ricostruzione non è soddisfacente o potrebbe non portare a un successo di riparazione duraturo.

Conclusione

Il prolasso della valvola mitrale può verificarsi a tutte le età ed è la principale causa di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati. La maggior parte dei pazienti con prolasso della valvola mitrale e rigurgito grave può essere sottoposta a una riparazione di successo. La riparazione della valvola mitrale per il prolasso della valvola mitrale è una procedura chirurgica a basso rischio e di lunga durata. I risultati e la sopravvivenza a lungo termine dopo la riparazione della valvola mitrale sono migliori se i pazienti vengono indirizzati precocemente alla chirurgia.

Messaggi da portare a casa

• La MVP è la causa più frequente di rigurgito mitralico nei Paesi sviluppati.
• L’ecocardiografia 2D è una tecnica diagnostica standard per una diagnosi precisa di MVP.
• Il rigurgito mitralico (MR) dovuto a MVP può essere riparato con un basso rischio di recidiva di rigurgito mitralico e di reintervento.
• L’intervento chirurgico precoce è associato a rischi chirurgici ridotti e a risultati migliori.
• Quando è possibile, la riparazione della valvola è l’approccio preferito.

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