La cistite ricorrente nelle donne di tutte le età sta diventando un problema crescente nella pratica – non a causa della resistenza agli antibiotici, ma a causa dei batteri intestinali e cutanei dell’ospite che risalgono costantemente. Impedire la loro ascesa è il compito più impegnativo del trattamento. È necessario un concetto multimodale adattato individualmente, che ripristini i meccanismi di difesa naturali.
La cistite ricorrente è un problema molto attuale nella pratica quotidiana. Il 50% di tutte le donne soffre di cistite sporadica. Sempre più spesso, si sviluppano infiammazioni ricorrenti – infezioni dopo ogni esposizione al freddo, dopo un rapporto intimo o dopo uno stress fisico e psicologico. Colpiscono giovani e anziani e, più a lungo e più frequentemente si verificano, portano a una forte insicurezza e compromettono la qualità della vita sul lavoro e nelle attività del tempo libero, la sessualità e le relazioni di coppia.
Le donne giovani di solito mostrano i segni tipici dell’infiammazione, come il dolore alla vescica e la pollachiuria. Le donne anziane, invece, spesso non notano questi sintomi di infezione. È più probabile che si lamentino dell’incontinenza da urgenza (OAB wet) e dell’odore sgradevole dell’urina, che può portare all’isolamento sociale e all’umore depresso. Con una buona terapia e una successiva profilassi costante, tali decorsi sono evitabili e reversibili. Sono possibili riduzioni drastiche dei tassi di infezione ricorrente e anche cure a lungo termine. Per esempio, Renard et al. In uno studio recente, le donne che hanno assunto un vaccino orale hanno registrato una riduzione del 59% degli episodi di infezione, una riduzione del 36% dei sintomi di ansia e una riduzione del 25% dei sintomi depressivi dopo sei mesi [1].
Più di tre infezioni all’anno
La cistite ricorrente è definita da ≥3 episodi di infezione all’anno [2]. L’infezione deve essere dimostrata mediante una coltura dell’urina. La cistite ricorrente è di solito un caso di reinfezione piuttosto che di persistenza del patogeno.
Il problema della cistite ricorrente è molto grande, soprattutto nell’adolescenza e nella geriatria. Nel nostro centro per la vescica e il pavimento pelvico, vediamo ogni giorno numerosi nuovi pazienti con storie di sofferenza prolungate, che trattiamo dopo semplici chiarimenti e guidiamo nella profilassi fino a raggiungere una guarigione dell’infiammazione o almeno una riduzione rilevante della frequenza delle recidive. Non è tanto lo sviluppo della resistenza a crearci problemi. Anche con i germi problematici, spesso l’infezione successiva è di nuovo un banale agente patogeno, sensibile alla maggior parte degli antibiotici. La resistenza agli antibiotici è più un problema di altre localizzazioni di infezioni, come il tratto urinario superiore.
Difesa del corpo compromessa
Nella terapia e nella profilassi delle infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore nelle donne, siamo meno interessati ai patogeni che alle condizioni dell’ospite e ai suoi meccanismi di difesa [3].
Le infezioni sono causate dalla risalita di germi della flora del sito, che sono naturalmente presenti nel retto e sulla pelle della zona intima. Risalgono attraverso l’uretra nella vescica quando la flora vaginale è spesso disturbata. L’uretra corta della donna facilita questa ascesa. Nella cistite semplice, l’E. coli è l’agente patogeno più comune, con una percentuale di circa l’80%; enterococchi, klebsiae e proteus sono rilevati meno frequentemente [4].
Colture urinarie negative?
Nella cistite ricorrente, la coltura è spesso negativa – fino al 50% dei casi. Tuttavia, questo non esclude un’infezione. Per esempio, ci sono agenti patogeni che non possono essere coltivati nella normale urinocoltura. Solo una piccola parte di queste infezioni può essere rilevata con altri metodi speciali (ad esempio, clamidia, ureaplasma e micoplasma). Può anche esserci un’infezione cronica “occulta” della parete vescicale, che può essere visualizzata cistoscopicamente come cistite cistica. Inoltre, può trattarsi di un’infiammazione cronica delle ghiandole periuretrali, una cosiddetta sindrome uretrale con uretra dolorosa indurita e pressurizzata, dispareunia uretrale e tipiche infezioni vescicali post-coitali. Le dermatosi vulvari possono anche causare sintomi soggettivi di infiammazione urogenitale, ad esempio lichen sclerosus/planus o atrofia (vulvite atrofica e colpite). Una barriera cutanea e mucosa sana costituisce la base per una difesa urogenitale intatta contro le infezioni.
Tre picchi di frequenza
Ci sono tre picchi di frequenza della cistite nella vita di una donna.
Neonati e bambini: il primo gruppo di neonati e bambini sono per lo più malformazioni non ancora scoperte o non ancora trattate e infezioni da striscio.
Donne sessualmente attive, in premenopausa: Nel secondo gruppo, le donne sessualmente attive e in premenopausa, la cistite semplice ha un’incidenza di 0,5-0,7 UTI per persona all’anno [5]. Nel caso di infezioni della vescica che si verificano in prossimità di un rapporto intimo, questo è il fattore di rischio. Spesso vediamo i sintomi della cosiddetta sindrome uretrale, con un’uretra dolorosa e indurita e un’urinocoltura negativa nella cistite post-coitale, ma a volte troviamo anche strisci uretrali positivi per ureaplasma, micoplasma o clamidia.
Negli ultimi anni, si è registrato un notevole aumento delle cistiti ricorrenti, soprattutto tra le donne giovani. Le cause possono includere misure di igiene intima eccessive e indumenti stretti e scomodi come i tanga, che possono essere associati a irritazioni della pelle. Inoltre, la contraccezione ormonale, in particolare le pillole a basso contenuto di estrogeni, possono portare alla secchezza delle mucose o a un ambiente vaginale disturbato, con una maggiore suscettibilità alle infezioni. Con le difese immunitarie indebolite, si verificano persino infezioni della vescica con germi di per sé apatogeni, come i lattobacilli.
Donne in postmenopausa: Il terzo gruppo è quello delle donne in postmenopausa. Nella postmenopausa, il calo massiccio di estrogeni porta all’atrofia della pelle vaginale. Le conseguenze sono una diminuzione dei batteri lattici (lattobacilli), un aumento del pH e la colonizzazione della vagina con batteri intestinali e cutanei e anaerobi. Questi si sollevano facilmente nella bolla [6]. Esiste una correlazione nella postmenopausa tra l’aumento dell’età, il calo degli estrogeni, l’atrofia urogenitale, le infezioni vescicali, l’incontinenza urinaria, il cistocele, l’aumento dell’urina residua e l’incontinenza fecale [7, 8].
Con l’avanzare dell’età, si aggiungono ulteriori fattori di rischio sotto forma di processi degenerativi dell’età, come l’immunodeficienza, la multimorbilità, il diabete, le malattie reumatologiche con terapie immunosoppressive, l’obesità, i disturbi della mobilità, i problemi di assistenza intima con sindrome psico-organica o demenza e l’insufficiente quantità di alcol con riduzione della sete.
Cosa può fare il medico di famiglia?
Gli elementi fondamentali (Tab. 1) comprendono innanzitutto un’anamnesi mirata, in cui si determina da quando e quanto spesso si verificano le infezioni della vescica, ad esempio dopo l’attività sessuale, sotto la pillola o dopo la menopausa. Occorre chiedere informazioni sui fattori scatenanti delle infezioni e sulle terapie precedenti, oltre che sull’igiene intima e sulla quantità di bevande.
Questo dovrebbe essere seguito da un esame clinico. Cerchiamo possibili catene di infezioni (vulva/vagina/uretra/vescica), ad esempio in caso di incontinenza fecale. Inoltre, la pelle e la mucosa possono essere valutate ed esaminate per rilevare segni di infiammazione cronica e cambiamenti eczematosi a livello perianale, vulvare e vaginale. Vengono palpate le dolenze e le induratioi uretrali e possono essere prelevati degli strisci dall’uretra per verificare la presenza di ureaplasma, micoplasma e clamidia. L’esame delle urine con l’urinocoltura può essere eseguito con un’urina a metà flusso o, cosa più informativa in caso di infezioni ricorrenti, con un catetere per la determinazione dell’urina residua. Sebbene lo stick dell’urina sia adatto per lo screening della presenza di un’infezione delle vie urinarie, non sostituisce l’urinocoltura, poiché non è possibile fare alcuna dichiarazione sul germe e sulla situazione di resistenza.
Terapia e profilassi a lungo termine
Per ottenere una cura, è necessario prima trattare l’infezione e poi stabilire una profilassi a lungo termine (Tab. 2) .
Le infezioni urogenitali ricorrenti devono essere trattate inizialmente con antibiotici o antimicotici. Le terapie antibiotiche cosiddette “alla cieca” sono adatte per le infiammazioni non problematiche e per l’autotrattamento immediato in caso di recidive dopo un periodo più lungo di assenza di infiammazione. Un antibiotico di riserva offre al paziente sicurezza psicologica e riduce i sintomi di ansia, il che può influenzare favorevolmente il processo di guarigione.
Segue la creazione di una barriera cutanea e mucosa intatta e di un ambiente vaginale sano. Per la cura intima, il lavaggio deve essere effettuato con acqua o con lozioni di lavaggio ben tollerate, idratanti e a pH neutro (ad esempio Lubex®, Der-med®, antidry®, Pruri-med®) ( Fig. 2). Inoltre, consigliamo di lubrificare regolarmente una o due volte al giorno a livello vulvare e perianale.
I fitoterapici supportano la difesa contro le infezioni della vescica [9]. Vengono utilizzati il succo di mirtillo e i tè per le vesciche, mentre gli oli essenziali sono impiegati come additivi nelle creme per la cura della pelle (Fig. 3).
È molto importante bere una quantità sufficiente di 2-3 litri per eliminare i batteri in aumento. L’estrogenizzazione locale è indicata per l’atrofia urogenitale, in quanto può ridurre il numero di infezioni delle vie urinarie di un fattore 10 (Tab. 3) [10].
Vaccinazione contro l’E. coli
La vaccinazione, ad esempio con Uro-Vaxom® contro il batterio E. coli, serve come stimolo immunitario adiuvante ed è raccomandata se l’E. coli viene rilevato ripetutamente (classe di evidenza 1a).
Secondo le ultime raccomandazioni dell’EAU, l’immunostimolazione, ad esempio con Uro-Vaxom® , è attualmente la misura non antimicrobica meglio dimostrata contro le cistiti ricorrenti (grado di raccomandazione B) [11]. Se queste misure non portano al successo, si raccomanda un chiarimento e un trattamento uroginecologico o una consulenza per la profilassi. Nel Centro per la vescica e il pavimento pelvico di Frauenfeld, negli ultimi anni abbiamo sviluppato il seguente concetto per la diagnosi e il trattamento delle cistiti ricorrenti [12].
Diagnostica avanzata
Oltre alle misure di cui sopra, durante la visita ginecologica eseguiamo una localizzazione del dolore e dell’infiammazione (periuretrale, vulvare o vescicale). Valutiamo eventuali condizioni di cedimento e problemi urinari residui. La struttura della pelle e le trofiche della mucosa sono molto importanti. Nel campione nativo, valutiamo l’aspetto cellulare, la trofia, la flora vaginale e i segni di infiammazione. La misurazione dell’urina residua e l’urinocoltura vengono eseguite mediante cateterismo vescicale. I tamponi uretrali speciali per la clamidia e l’ureaplasma rivelano alcuni agenti patogeni nascosti, particolarmente rilevanti nei disturbi cronici dell’uretra.
Una cistoscopia (Fig. 1a-d) è obbligatoria per rilevare un’infiammazione cronica della parete vescicale o per escludere altre diagnosi che possono causare sintomi simili all’infiammazione, come la cistite interstiziale, ma anche dermatosi, tumori e corpi estranei (ad esempio la perforazione di una banda DVT) [13].
Concetto di terapia multimodale
Il trattamento delle cistiti ricorrenti viene effettuato secondo il nostro concetto di terapia multimodale, che si è dimostrato di grande successo nella pratica degli ultimi 20 anni.
In primo luogo, l’infezione viene sanificata in modo mirato e orientato alla resistenza, quindi sosteniamo l’ospite e i suoi meccanismi di difesa per ridurre il più possibile i tassi di recidiva e per ottenere un miglioramento a lungo termine fino alla guarigione completa delle infezioni.
I punti chiave sono la cura intima specifica con lozioni lavanti a pH neutro e l’uso di creme grasse, a volte anche con quelle contenenti oli essenziali. In caso di mucose molto sottili nella peri-menopausa o quando si utilizza un determinato contraccettivo ormonale, è indicata anche una crema ormonale locale per ricostruire la mucosa vaginale e vescicale. Se la quantità bevuta è insufficiente, deve essere aumentata con l’obiettivo di raggiungere un volume minimo di urina di due litri nelle 24 ore.
Il polisolfato di pentosan, il condroitin solfato e la glucosamina solfato aiutano a costruire lo strato protettivo della parete vescicale, il cosiddetto strato di glicosaminoglicani (strato GAG).
La flora vaginale, che di solito è disturbata dall’uso ripetuto di antibiotici o da un comportamento di lavaggio eccessivo, può essere ricostruita e sostenuta con prodotti vaginali contenenti acido lattico, oltre alle creme ormonali.
La difesa immunitaria viene stimolata anche da una vaccinazione contro il batterio E. coli (vaccinazione Uro-Vaxom®). Nel caso di un’infiammazione cronica delle ghiandole di Schenke frequentemente presente (dolenza estrema dell’uretra alla palpazione o durante i rapporti intimi), è necessario un massaggio con un pessario. Il pessario viene solitamente indossato durante il giorno, per un periodo di tre mesi, mentre viene applicata la crema ormonale. Di norma, nelle nostre terapie non utilizziamo la profilassi permanente a basso dosaggio con antibiotici o l’acidificazione delle urine.
Sommario
Le infezioni del tratto urinario sono tra i disturbi femminili più comuni. Il 40-50% delle donne ne è affetto. Sia la diagnosi che il trattamento delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie possono essere molto impegnativi, per questo sono necessari molta esperienza, un alto livello di competenza e una stretta collaborazione tra specialisti come uroginecologi, infermieri e medici di base.
Di solito ci sono diverse cause che portano a infezioni ricorrenti del tratto urinario e a condizioni infiammatorie croniche. Il miglior successo terapeutico si ottiene quando tutte le cause della malattia vengono riconosciute precocemente e trattate contemporaneamente. Anche con semplici misure, ogni donna può contribuire molto alla guarigione e alla prevenzione di questa malattia.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- La cistite ricorrente sta diventando sempre più comune.
- Incontrano giovani e anziani. Le cause possono essere: predisposizione, deficit immunitario, stile di vita, comportamento sessuale, abbigliamento, secchezza delle mucose (pillola/carenza di ormoni nella postmenopausa), declino delle difese immunitarie con l’avanzare dell’età e multimorbilità.
- La cistite ricorrente non può essere curata solo con gli antibiotici.
- Per la guarigione e successivamente come profilassi a lungo termine contro le recidive, abbiamo bisogno di un concetto multimodale.
- Le terapie di successo e la profilassi a lungo termine di solito possono essere eseguite in studio.
- Se questo non ha successo, consigliamo una valutazione/terapia/consulenza prolungata in un centro specializzato.
Julia-Christina Münst, MD
Letteratura:
- Renard J, et al: Int J Gynaecol Obstet 2012; 119 (Suppl 3): 727.
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- www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html
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- www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urological infezioni_LR.pdf
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PRATICA GP 2013; (8)11: 28-34
