Conformità, aderenza e concordanza

Circa due terzi di tutti i pazienti con epilessie possono diventare liberi da crisi senza effetti collaterali intollerabili con una farmacoterapia antiepilettica appropriata e assunta regolarmente. L’aderenza regolare ai farmaci ha maggiori probabilità di essere raggiunta con il paziente come partner autonomo nel rapporto medico-paziente, nel senso dei concetti di aderenza e concordanza. Le determinazioni ripetute di routine e postictali delle concentrazioni sieriche di farmaci antiepilettici e la loro interpretazione appropriata possono supportare l’individuazione di carenze di aderenza e l’ottimizzazione delle pratiche di assunzione.

Le epilessie sono un gruppo di malattie croniche del cervello molto numerose e molto diverse tra loro, che hanno in comune il verificarsi di crisi epilettiche non provocate.

Nella maggior parte dei casi, la terapia è esclusivamente sintomatica, cioè non influenza la patologia cerebrale epilettogena in sé, ma mira a sopprimere il sintomo “crisi epilettica”.

Con la farmacoterapia antiepilettica, circa due terzi di tutti i pazienti possono diventare liberi da crisi senza effetti collaterali intollerabili [1]. Dal punto di vista del paziente, questo significa assumere uno o più farmaci regolarmente ogni giorno per molti anni, spesso per tutta la vita. La mancata assunzione di una dose, anche una sola volta, può portare al verificarsi di un attacco epilettico con tutte le conseguenze mediche e sociali (lesioni, perdita dell’idoneità alla guida, impossibilità di lavorare). Quindi, il successo della terapia dell’epilessia, come quello del trattamento di altre malattie croniche, dipende dall’aderenza alla terapia come risultato della collaborazione tra paziente e medico, che in passato veniva descritta con il termine compliance, e successivamente e più recentemente con i termini aderenza e concordanza.

Di seguito, vengono prima spiegate le definizioni dei tre termini, per poi utilizzare in particolare il termine aderenza. Vengono poi discusse l’importanza e le cause della scarsa aderenza nel trattamento dell’epilessia. Individuare una mancanza di aderenza spesso non è facile nella pratica; oltre a un’anamnesi attenta e prudente, possono svolgere un ruolo le determinazioni delle concentrazioni sieriche dei farmaci antiepilettici, il cui uso viene spiegato. Vengono poi mostrati i modi per ottenere un’aderenza stabile e quindi l’assenza di crisi epilettiche, come prerequisito per la massima partecipazione sociale possibile della persona colpita.

Poiché l’aderenza di un singolo paziente ha quindi anche una dimensione sociale (soprattutto nella valutazione dell’idoneità alla guida o della capacità di lavorare e reintegrarsi), la sua valutazione ha un ruolo da svolgere nella valutazione socio-sanitaria dei pazienti affetti da epilessia, di cui si parlerà in conclusione.

Definizioni

La conformità è la misura in cui il paziente segue le istruzioni del medico. In relazione all’assunzione regolare di un farmaco prescritto, per compliance si intende la frequenza con cui viene assunto un farmaco prescritto. Questo la rende una quantità misurabile, ad esempio sotto forma di valore percentuale, che può essere utilizzata negli studi.

Il nuovo termine aderenza tiene maggiormente conto della prospettiva del paziente, in quanto la partecipazione alla terapia si basa su una decisione consapevole del paziente. Si tratta quindi della misura in cui il paziente acconsente consapevolmente a una terapia proposta e poi la esegue. Il paziente, quindi, non è più visto solo come un esecutore di prescrizioni mediche, ma come una persona che decide autonomamente della propria terapia. Affinché ciò sia possibile, tuttavia, il paziente deve essere informato dettagliatamente dal medico sui vantaggi e gli svantaggi, nonché sulle alternative di un determinato trattamento proposto. Questo aspetto viene ora preso in considerazione con il termine concordanza . Questo indica la misura in cui un regime terapeutico viene rispettato attraverso una comunicazione aperta medico-paziente che coinvolge le idee del paziente nel processo decisionale. Quindi, la concordanza implica l’intero processo tra medico e paziente, che mira a convincere il paziente di un trattamento proposto, al fine di eseguirlo in modo affidabile [2].

I tre termini spiegati riflettono quindi un’evoluzione nella comprensione del rapporto medico-paziente nell’attuazione di terapie a lungo termine, che deve riflettersi anche nell’assistenza medica dei pazienti affetti da epilessia, come verrà mostrato di seguito.

Epidemiologia, significato e cause della scarsa aderenza

Fino al 50% di tutti i pazienti con malattie croniche che richiedono una terapia farmacologica non la assumono secondo la prescrizione del medico, di solito assumendo una quantità inferiore a quella prescritta. Questo non solo ha effetti negativi sul singolo paziente, ma anche effetti economici sfavorevoli sull’intero sistema sanitario. Secondo uno studio svedese, che ha esaminato l’importanza economica della scarsa aderenza, ciò comporta una spesa aggiuntiva non necessaria del 40-50% della spesa totale per i farmaci, a seconda del modello utilizzato. Questo non tiene conto dei costi sostenuti a seguito di misure mediche (come il ricovero d’emergenza) che si sono rese necessarie a causa della scarsa aderenza [3].

Purtroppo, non esistono studi epidemiologici che abbiano indagato sistematicamente la frequenza e la rilevanza delle carenze di aderenza nell’epilessia. Solo studi di piccole dimensioni suggeriscono la notevole portata di questo fenomeno e la sua importanza nei pazienti che non diventano liberi da crisi nonostante i farmaci adeguatamente prescritti. Per esempio, in uno studio, a 20 pazienti affetti da epilessia è stata data una scatola di compresse con un dispositivo elettronico che controllava l’apertura di ogni scatola. In questo contesto, l’88% dei pazienti si è aperto subito prima e l’86% subito dopo un consulto, e solo il 67% un mese dopo [4].

Che le carenze di aderenza possano spesso essere responsabili dell’insorgenza di crisi epilettiche è supportato da uno studio in cui le concentrazioni sieriche postictali sono state confrontate con la media di due valori determinati di routine in 52 pazienti con 61 crisi epilettiche. Nel 44,3% delle crisi, le concentrazioni sieriche postictali erano inferiori di oltre il 50% rispetto alla media dei valori ottenuti di routine, il che è stato considerato dovuto all’assunzione inadeguata di farmaci [5]. È probabile che le carenze di aderenza giochino un ruolo nell’innescare lo stato epilettico o la morte improvvisa inaspettata nell’epilessia (SUDEP) [6,7].

Non esistono studi sistematici sulle cause della scarsa aderenza. Nelle pubblicazioni sopra citate, vengono discussi diversi fattori che favoriscono il verificarsi di una scarsa aderenza e che spesso possono anche verificarsi in combinazione in un paziente. Si tratta di effetti collaterali, disfunzioni cognitive, comorbidità psichiatriche (ad esempio, disturbi dell’adattamento, depressione, psicosi, disturbi della personalità), concetto di malattia non sintomatica, guadagno primario, secondario e terziario della malattia.  

Rilevamento della scarsa aderenza

Anche in questo caso, non esistono studi che valutino o confrontino i diversi metodi di rilevamento. In base alla pluriennale esperienza dell’autore, lo strumento più importante per riconoscere un problema di aderenza è un’anamnesi attenta e prudente. Non è sufficiente chiedere (casualmente) se il farmaco viene assunto regolarmente. Piuttosto, occorre informarsi con precisione sulla pratica di assunzione. Se non vengono utilizzati ausili per l’assunzione, deve essere chiarito come si possa notare una possibile carenza di farmaci. L’indicazione che l’assunzione regolare dei farmaci senza ausili come le dosi settimanali o le sveglie elettroniche potrebbe essere difficile da realizzare anche per un medico, anche se è lui stesso un paziente, dà al paziente spazio per una riflessione critica sulla sua pratica di assunzione.

Naturalmente, anche gli effetti collaterali devono essere oggetto di domande specifiche, e si devono tenere presenti i fattori e le comorbidità sopra citati e, soprattutto, la situazione sociale.

Inoltre, il suddetto confronto delle concentrazioni sieriche postictali con i valori ottenuti di routine svolge un ruolo importante nella prassi quotidiana dell’autore. Un singolo valore, se non è inferiore al limite di rilevamento e se si escludono problemi di riassorbimento significativi, di solito non consente di fare una dichiarazione affidabile sull’aderenza. Tuttavia, in presenza di una dose costante, le concentrazioni sieriche di un farmaco non dovrebbero variare troppo con le misurazioni ripetute (vedere il caso di studio 1).

Tuttavia, le fluttuazioni più forti non sono sempre dovute a carenze di aderenza, ma possono anche essere causate da interazioni con la modifica dei farmaci concomitanti. (vedere lo studio di caso 2). Pertanto, per la valutazione dell’aderenza, di solito non è rilevante se una concentrazione sierica determinata in un determinato momento si trovi o meno nel cosiddetto intervallo di riferimento di un laboratorio [8].

I contenitori elettronici per compresse menzionati negli studi sopra citati o il confronto tra i farmaci prescritti e quelli acquistati non possono ovviamente essere applicati nella pratica quotidiana. 

Misure per migliorare l’aderenza – Concordanza

In assenza di studi corrispondenti, in questa sede si possono fornire solo indicazioni generali, che tuttavia possono essere tutte derivate dai concetti sopra citati alla base dei termini aderenza e concordanza [9]. All’inizio di un trattamento farmacologico di successo per l’epilessia c’è il paziente ben informato che, convinto dei benefici del trattamento previsto, lo accetta consapevolmente. Il regime di assunzione deve essere il più semplice possibile, tenendo conto della farmacocinetica e della farmacodinamica del farmaco selezionato (per la maggior parte dei farmaci antiepilettici, una distribuzione su due dosi singole è del tutto sufficiente).

Dovrebbe essere incoraggiato l’uso di ausili come le agende settimanali (con diapositive rimovibili) e/o le sveglie elettroniche.
Il paziente dovrebbe occuparsi in prima persona della gestione dell’ottenimento e dell’assunzione dei farmaci, a meno che non vi siano limitazioni cognitive che non lo consentano. Già all’inizio del trattamento, si deve sottolineare che possono verificarsi irregolarità nell’assunzione e che queste possono e devono essere discusse apertamente più e più volte sia da parte del medico che del paziente, perché altrimenti c’è il rischio che il paziente assuma più farmaci con il rischio di maggiori effetti collaterali di quanto sia effettivamente necessario.

Se un errore di ingestione provoca una volta una crisi epilettica, o se i risultati delle determinazioni della concentrazione sierica suggeriscono carenze di aderenza, non si deve parlarne con il paziente in un’atmosfera in cui si sente come un criminale condannato. Piuttosto, dopo un’attenta analisi della pratica di assunzione, si tratta di cercare insieme le soluzioni per migliorare l’aderenza. Dopo una crisi epilettica scatenata da un errore di ingestione, di solito non è consigliabile prolungare il trattamento farmacologico. Nei casi in cui la comorbilità psichiatrica influisce sull’aderenza, potrebbe essere necessario affrontarla con una terapia appropriata.

Valutazione socio-sanitaria della scarsa aderenza

Nella valutazione socio-sanitaria di un paziente con epilessia attiva che influisce sulla capacità di lavorare e di reinserirsi, si deve presumere che la farmacoterapia antiepilettica sia un trattamento ragionevole che il paziente deve eseguire adeguatamente nell’ambito del suo dovere di collaborare e di mitigare i danni [10]. A prima vista, questa visione può sembrare contraria all’atmosfera di buona volontà e di fiducia reciproca richiesta in precedenza per raggiungere la concordanza, tenendo conto del punto di vista del paziente nel rapporto medico-paziente e riducendo il paziente a un esecutore di ordini medici, ma in ultima analisi si appella alla responsabilità sociale del paziente responsabile nel nostro sistema assicurativo solidale molto efficiente. Pertanto, nel senso del concetto di aderenza, può certamente essere comunicato all’inizio del trattamento antiepilettico e quindi diventare anche la base del consenso del paziente alla farmacoterapia antiepilettica.

Conclusioni

La somministrazione regolare di farmaci è un prerequisito importante per la libertà dalle crisi epilettiche. Come per altre malattie croniche, non si può presumere che sia sempre presente. Un’informazione esaustiva sui vantaggi e gli svantaggi, nonché sulle alternative di una farmacoterapia proposta e una discussione non reticente sulle possibili carenze di aderenza sono di importanza centrale. La farmacoterapia antiepilettica è un trattamento ragionevole ai sensi dell’obbligo di collaborazione e di mitigazione dei danni nell’assicurazione sociale o pensionistica.

Thomas Dorn, MD

Letteratura:

1. Brodie MJ, Kwan P: Approccio graduale alla gestione dell’epilessia. Neurologia 2002; 58(8 Suppl 5): 2-8.
2. De las Cuevas C: Verso un chiarimento della terminologia nel comportamento di assunzione di farmaci: compliance, aderenza e concordanza sono termini correlati, anche se diversi con usi diversi. Curr Clin Pharmacol 2011; 6: 74-77.
3. Hovstadius B, Petersson G: Non aderenza alla terapia farmacologica e costi di acquisizione dei farmaci in una popolazione nazionale – uno studio di registro basato sui pazienti. BMC Health Serv Res 2011; 28: 326.
4. Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH: La compliance diminuisce tra una visita e l’altra. Arch Intern Med 1990; 150: 1509-1510.
5. Specht U, et al: Livelli sierici post-ictali di farmaci antiepilettici per il rilevamento della non conformità. Epilepsy Behav 2003; 4: 487-495.
6. DeLorenzo RJ, et al: Uno studio epidemiologico prospettico, basato sulla popolazione, sullo stato epilettico a Richmond, Virginia. Neurologia 1996; 46: 1029-1035.
7. Lathers CM, et al: Livelli di farmaci antiepilettici forensi in casi di epilessia autoptica. Epilepsy Behav 2011; 22: 778-785. 
8. Patsalos PN, et al: Farmaci antiepilettici – linee guida di miglior pratica per il monitoraggio terapeutico dei farmaci: un documento di posizione della sottocommissione sul monitoraggio terapeutico dei farmaci, Commissione ILAE sulle strategie terapeutiche. Epilepsia 2008; 49: 1239-1276.
9. Faught E: Aderenza alla terapia farmacologica antiepilettica. Epilepsy Behav 2012; 25: 297-302.
10. Dorn T: La valutazione della capacità di lavoro e di reinserimento nelle epilessie. Epilettologia 2008; 25: 174-181.

InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(4): 10-14