Sebbene moltissimi anziani tra i 60 e gli 80 anni abbiano un’iperplasia prostatica, solo il 40% circa di loro mostra sintomi che includono sintomi di minzione ostruttiva e irritativa. Il seguente articolo illustra quali esami sono possibili e utili nella pratica del medico di famiglia e quando è necessario consultare un urologo. Inoltre, discute i vantaggi e gli svantaggi delle procedure di terapia medica, interventistica e chirurgica. In questo caso, l’enucleazione con laser a olmio della prostata, in particolare, mostra buoni risultati per gli organi di grandi dimensioni.
L’iperplasia prostatica è un problema antico. Nell’antica Grecia, Ippocrate di Kos già distingueva tra disuria, stranguria e iscuria. I primi cateteri, allora ancora in bronzo, risalgono al 1000 a.C.. sono stati descritti in Egitto.
Il giuramento di Ippocrate di non eseguire interventi chirurgici e la mancanza di accesso a studi anatomici attraverso dissezioni di cadaveri rendono necessaria una prima descrizione anatomica della prostata da parte di Erofilo di Calcedonia solo intorno al 300 a.C..
L’analisi dell’urina secondo Galenos di Pergamo (tra il 131 e il 201 d.C. circa) in base alla densità, al colore, all’odore, al sapore e al sedimento in combinazione con i sintomi e il sesso del paziente è nota fino al XVII secolo . Standard.
Solo il fondatore della patologia Giovanni Morgagni (1683-1771) descrisse l’anatomia e la patologia del tratto urogenitale e in questo contesto l’iperplasia prostatica nella sua opera in cinque volumi “Vom Sitz und den Ursachen der Krankenheiten” (De sedibus et causis morborum).
L’evoluzione demografica e la maggiore consapevolezza del proprio corpo, con una scarsa propensione a soffrire, fanno dell’iperplasia prostatica un problema che colpisce l’80% degli uomini tra i 60 e gli 80 anni. Tuttavia, solo il 40% circa di questi pazienti è sintomatico.
Eziologia e fisiopatologia
I carcinomi della prostata si sviluppano per il 70% nella capsula prostatica, per il 10% nella zona centrale e per il 20% nella zona di transizione tra le due. L’iperplasia prostatica benigna (BPH) si sviluppa anche in questa zona di transizione e nelle ghiandole periuretrali. Macroscopicamente, a volte viene fatta una distinzione tra una configurazione bilobulare (solo lobi laterali) e trilobulare (lobi laterali e lobi centrali).
Istologicamente, si distingue tra iperplasia ghiandolare (adenoma) e fibromuscolare (stroma). Il termine iperplasia è solo parzialmente corretto, in quanto si tratta di una vera e propria proliferazione numerica delle cellule. La genesi definitiva dell’IPB non è ancora nota. Vengono discussi i cambiamenti ormonali nel rapporto estrogeni/testosterone in età avanzata.
Esistono differenze etniche e geografiche nella frequenza del trattamento: gli asiatici, ad esempio, hanno un rischio significativamente più basso di dover ricorrere alla chirurgia per l’IPB rispetto ai bianchi e ai neri americani. Vengono discusse l’iperalimentazione (consumo di carne e grassi e inattività fisica), la stitichezza e le differenze nell’attività sessuale. I fratelli maschi di pazienti con IPB clinica hanno un rischio sei volte maggiore di sviluppare anche l’IPB.
Sintomatologia
I sintomi clinici dell’IPB non sono correlati alle condizioni patoanatomiche. In generale, bisogna distinguere tra disturbi ostruttivi e irritativi dello svuotamento della vescica.
I disturbi della minzione ostruttiva includono:
- flusso di urina indebolito
- minzione prolungata
- Pioggerella
- Sensazione di urina residua.
- I disturbi della minzione irritativa includono:
- Pollakiuria
- Nicturia
- Dsyurie
- Urge (sintomi di incontinenza da urgenza).
L’ipertrofia del tronco vescicale dovuta a pressioni di minzione elevate può portare alla pollachiuria, così come l’aumento della formazione di urina residua con una corrispondente diminuzione del volume vescicale effettivamente utilizzabile. Se i muscoli della vescica si esauriscono, si può sviluppare l’incontinenza da stravaso (ischuria paradoxa) o la ritenzione urinaria. Gli esami ecografici sono indicati di conseguenza. La stadiazione secondo Alken è mostrata nel riquadro.
Le infezioni ricorrenti delle vie urinarie, l’epididimite o l’ematuria devono essere sottoposte a valutazione urologica, poiché possono essere sintomi di un aumento della pressione di minzione intravescicale con formazione consecutiva di urina residua, emorragia prostatica da varici e infiammazione ascendente.
Allo stesso modo, è opportuno sottoporre i pazienti a esami tempestivi in caso di sospetto, poiché i disturbi irritativi, in particolare, possono persistere a lungo se la diagnosi e la terapia vengono ritardate, anche dopo un’operazione.
Esami da parte del medico di famiglia
Anamnesi accurata della minzione: deve prendere in considerazione i possibili effetti della somministrazione di diuretici o dell’insufficienza cardiaca (nicturia cardiaca) sul comportamento della minzione. Per una differenziazione esatta, si può tenere un registro di misurazione del bere per diversi giorni.
Esame rettale digitale (DRU): si tratta della misura diagnostica più semplice, con buone informazioni sulle dimensioni e sulle condizioni (durezza, nodi, delimitabilità, simmetria) della prostata. Il DRU fornisce anche buone informazioni su eventuali emorroidi o tumori rettali e fornisce una valutazione orientativa di un disturbo neurogenico della vescica, per esempio, attraverso il tono dello sfintere anale e il riflesso bulbocavernoso, nonché la sensibilità perianale.
Laboratorio: Stimolo delle urine e creatinina sierica per escludere l’infezione e l’insufficienza postrenale.
PSA: il PSA è parte integrante della diagnostica di routine per i pazienti con IPB. Come proteina, è espressa dalle cellule epiteliali benigne e maligne della prostata e quindi non è un tumore ma un marcatore tissutale. I punti deboli della determinazione del PSA sono noti, ma è comunque indispensabile come indicatore di una biopsia prostatica necessaria per escludere una genesi maligna dei disturbi della minzione. A partire da un PSA di 3,0 ng/ml e da un rapporto PSA libero/totale ≤12%, i pazienti dovrebbero quindi essere assegnati alla determinazione delle dimensioni della prostata mediante ecografia transrettale e alla correlazione del valore del PSA con questo. Questo viene fatto con l’aiuto di un calcolo del rischio prostatico.
Il Centro della Prostata di Aarau, in collaborazione con il Mount Sinai Hospital di Toronto, sta conducendo un’intensa ricerca su nuovi marcatori tumorali più specifici.
Esami supplementari da parte dell’urologo
Sonografia: l’urina residua non deve superare il 10-20% del volume della minzione. Sonografia dei reni per escludere un sistema cavo dilatato.
TRUS (ecografia transrettale): Per le prostate di grandi dimensioni in DRU, perché a partire da un adenoma di 60-70 cc, la TUR-P non è più la terapia di scelta, ma l’enucleazione laser ad olmio della prostata (HoLEP).
Uroflow: è opportuno chiedere ai pazienti di venire dall’urologo con la vescica piena quando vengono indirizzati, in modo da poter effettuare prima un uroflow. Un criterio importante è il flusso massimo, che dovrebbe essere superiore a 15 ml/s. La rappresentazione grafica della portata nel tempo permette di diagnosticare in modo differenziale i disturbi dello svuotamento della vescica, oltre al sospetto di IPB (Fig. 1). Se necessario, un uroflusso cospicuo con una sospetta componente neurogena/dissinergia del detrusore-sfintere deve essere seguito da una cistomanometria/videoourodinamica.
Uretrocistoscopia: oltre alle strozzature uretrali, possono essere diagnosticati anche l’iperplasia prostatica bi- o trilobulare, la sclerosi del collo vescicale, la trabecolatura della vescica o i diverticoli. Di grande vantaggio è la possibilità tecnica di mostrare direttamente al paziente il problema fisiopatologico dei suoi sintomi tramite un monitor paziente e di illustrare l’indicazione chirurgica e anatomica.
Terapia farmacologica
Fitoterapici (Tab. 1): Gli ingredienti dei fitofarmaci responsabili degli effetti terapeutici e i loro principi d’azione non sono stati chiariti al di là di ogni dubbio. Il valore degli estratti vegetali rimane quindi controverso. Si sospetta un significativo effetto placebo, in quanto i sintomi della minzione sono migliorati in alcuni studi, ma i parametri misurabili come il flusso massimo e l’urina residua non sono migliorati in modo significativo. Se i sintomi sono lievi e non c’è urina residua, tentare non nuoce. Nonostante la mancanza di criteri oggettivi, spesso è vero che chi guarisce ha sempre ragione.
Bloccanti dei recettori α: i recettori α1 e α1a sono presenti nel collo della vescica e nella prostata e la loro attivazione provoca la contrazione della muscolatura liscia. Bloccando questi recettori, la componente dinamica dell’ostruzione può essere rilassata. Il farmaco è indicato all’esordio dell’IPB e con sintomi poco pronunciati, soprattutto irritativi. La durata d’azione varia, così come gli effetti collaterali. L’efficacia dei farmaci richiede il controllo del flusso e dell’urina residua. Il farmaco tamsulosina ha la più alta selettività del recettore α1a e quindi i migliori risultati clinici, ma una prova terapeutica con alfuzosina o terazusina è ugualmente giustificata.
Gli effetti collaterali frequentemente riportati sono ortostasi, vertigini ed eiaculazione retrograda, e occasionalmente perdita di libido/potenza.
Modulazione ormonale: il testosterone è un pro-ormone nella prostata e viene convertito dalla 5α-reduttasi nella forma attiva diidrotestosterone, che si lega al recettore degli androgeni. Gli inibitori della 5α-reduttasi inibiscono l’influenza proliferativa del DHT. Ad esempio, una riduzione del volume del 20-30% può essere ottenuta con la finasteride assunta per mesi (Höfner et al. 2000). In primo luogo, tuttavia, i sintomi ostruttivi dell’IPB vengono alleviati, e c’è stato solo un miglioramento di 1,4-1,9 ml/s nel flusso massimo di urina rispetto al placebo. Le preparazioni combinate di tamsulosina e dutasteride in una capsula sono state pubblicizzate più intensamente di recente, ma la combinazione di principi attivi non è una novità in sé. Risultati più recenti (studio Combat) giustificano una sperimentazione anche con volumi prostatici più piccoli (tra 30-50 ml), ma l’effetto è minore in questo caso. Gli inibitori della 5α-reduttasi hanno la disfunzione erettile come effetto collaterale più comune, oltre alla perdita della libido nel 5-15% e alla riduzione del volume dell’eiaculazione.
L’effetto completo è atteso dopo 6-12 mesi. I pazienti con disturbi avanzati spesso non possono aspettare.
Gli inibitori della 5α-reduttasi portano a una riduzione del PSA di circa il 50%. Un paziente in terapia con un inibitore della 5α-reduttasi ha un valore soglia del PSA non di 3, ma di 1,5 ug/l, e quindi deve essere sottoposto a screening per il carcinoma prima.
Procedure interventistiche
Stent inlay: intarsio di leghe metalliche rivestite di platino, titanio o polietilene. Il vantaggio è che può essere utilizzato nei casi di multimorbilità. Lo svantaggio, oltre alla necessità di cambiare alcuni preparati, è la frequenza delle infezioni e la sensazione di bisogno costante di urinare in un gran numero di pazienti.
Procedure termiche: Con la TUMT ad alta energia (termoterapia transuretrale microvellulare indotta), i sintomi dovrebbero raggiungere i risultati della TUR-P entro un anno, ma questa terapia è significativamente peggiore in termini di risultati del flusso urinario. Nella TUNA (Ablazione Transuretrale con Ago della Prostata), la termonecrosi viene prodotta nel corpo della ghiandola generando calore interstiziale (circa 90°C). Questo provoca un miglioramento significativo dei sintomi dell’IPB, ma ha scarsi risultati in termini di flusso urinario e richiede trattamenti ripetuti nel 42% dei casi.
Tutte queste non sono procedure standard e non sono raccomandate dalle linee guida nazionali e internazionali.
Procedure operative
TUR-P: lo standard di riferimento è da tempo la resezione transuretrale della prostata (TUR-P). Diversi produttori hanno buoni sistemi sul mercato. Le modulazioni della corrente in intensità o frequenza, nonché la distinzione tra sistema monopolare (ritorno di corrente tramite elettrodo adesivo sulla coscia) o bipolare (ritorno di corrente nel dispositivo transuretrale stesso) non fanno molta differenza nel risultato finale funzionale. Il vantaggio della resezione bipolare si vede nell’utilizzabilità di soluzioni saline fisiologiche come mezzo di irrigazione e comporta meno spostamenti elettrolitici dovuti al riassorbimento dell’acqua di irrigazione. La perdita media di sangue intraoperatorio è stimata in circa 500 ml, i tassi di trasfusione sono riportati come 0-20%, ma di fatto si verificano molto raramente nella nostra clinica. Marcoumar®, Xarelto® o Plavix® devono essere interrotti prima. essere passati all’eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea, l’ASA non rappresenta un ostacolo.
Vaporizzazione laser KTP: la cosiddetta vaporizzazione laser KTP (laser greenlight) vaporizza il tessuto prostatico in eccesso con la luce laser nella gamma visibile di 532 nm (verde). Il vantaggio è che l’operazione è quasi priva di emorragie, anche sotto anticoagulazione, poiché i vasi sanguigni possono essere coagulati direttamente. Con i potenti laser da 120 W, l’efficacia è paragonabile a quella della TUR-P a >0,5 g/min. Lo svantaggio è che non è disponibile l’istologia a causa della vaporizzazione e, di conseguenza, le incidenze di carcinoma non vengono rilevate. Il tasso di rioperazione a causa di masse detritiche ostruenti è del 17%. Inoltre, spesso si verifica una macroematuria ritardata nel corso dello sloughing.
Enucleazione laser ad olmio della prostata (HoLEP): La TUR-P non dovrebbe più essere eseguita su adenomi di grandi dimensioni, a causa del carico di volume sulla circolazione dovuto al riassorbimento del liquido di irrigazione. In molti luoghi, l’enucleazione dell’adenoma per via transaddominale, transvescicale (analoga a quella di Freyer) o l’enucleazione dell’adenoma per via transaddominale, extravescicale (analoga a quella di Milin) è la procedura abituale per gli adenomi di dimensioni pari o superiori a 100 grammi. Da circa otto anni è disponibile una nuova procedura laser sotto forma di enucleazione laser ad olmio della prostata, o HoLEP in breve. Mostra risultati ugualmente eccellenti per tutte le dimensioni della prostata, ma i suoi vantaggi entrano davvero in gioco a partire da una dimensione dell’organo di >50-60 g. I lobi laterali e i lobi centrali ostruenti vengono completamente rimossi per via transuretrale in blocco e spinti nella vescica. La base di resezione viene coagulata direttamente con il laser a olmio, in modo che non ci sia quasi nessuna perdita di sangue e nemmeno un riassorbimento significativo. I blocchi di tessuto enucleato vengono poi rimossi dalla vescica con un morcellatore e sono disponibili per l’esame istologico necessario.
Grazie all’asportazione completa dell’adenoma, i risultati funzionali a lungo termine sono gli stessi dell’intervento chirurgico a cielo aperto e, con un tasso di reintervento di <1% entro sette anni, significativamente migliori rispetto alla TUR-P convenzionale (circa il 15%).
L’approccio minimamente invasivo riduce il tempo di degenza di circa cinque giorni, con una perdita di sangue e un fabbisogno di farmaci significativamente inferiore, tanto che dal 2011 le enucleazioni di adenomi aperti non vengono più eseguite presso il Centro della Prostata.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Fino all’80% delle persone di 60-80 anni ha l’IPB, ma solo il 40% è sintomatico.
- I pazienti dovrebbero essere visitati da un urologo in una fase iniziale.
- I farmaci migliorano i sintomi più che i parametri misurabili.
- La TURP rimane lo standard di riferimento.
- L’enucleazione laser ad olmio della prostata sta diventando il gold standard, soprattutto per gli organi di grandi dimensioni.
Bibliografia con l’autore
PRATICA GP 2013; 8(11): 12-16
