Conoscenza dei pacemaker per i medici di base

Le indicazioni più comuni per un pacemaker sono i blocchi AV di secondo e terzo grado sintomatici, un nodo del seno malato con pause sintomatiche e l’incompetenza cronotropa sintomatica. Per evitare rischi per il paziente durante l’intervento chirurgico e gli esami di risonanza magnetica, è necessario conoscere il tipo e l’impostazione del pacemaker; occorre inoltre prestare particolare attenzione ai pazienti con insufficienza cardiaca.

Codifica del pacemaker

Un codice informa sulla funzione globale di un pacemaker. La prima cifra di codifica indica la posizione della stimolazione (pacing): A sta per atrio, V per ventricolo e D per doppio (atrio e ventricolo). La seconda posizione di codifica indica la posizione del rilevamento (del rilevamento), la codifica è come sopra menzionata, 0 significa qui: nessun rilevamento possibile. Il terzo sito di codifica informa sulla reazione del pacemaker a un’azione cardiaca rilevata. I significa che il pacemaker è inibito da questo, D (doppio: inibito e innescato) significa che è innescato per stimolare il ventricolo in risposta a un’azione cardiaca rilevata nell’atrio o è inibito in caso di autoconduzione precedente. La quarta cifra di codifica opzionale indica se un sensore è programmato nel pacemaker per aumentare la frequenza di stimolazione sotto sforzo (R per la stimolazione adattativa alla frequenza). È necessario programmare una funzione del sensore se la frequenza naturale (ritmo sinusale o fibrillazione atriale) non aumenta adeguatamente durante l’esercizio fisico. Esistono diverse tecnologie di sensori (cristallo piezoelettrico per la rilevazione delle vibrazioni, misurazione dei minuti respiratori, ecc.

Modalità di stimolazione

La modalità AAI o VVI significa che il pacemaker può sia stimolare che percepire nell’atrio o nel ventricolo e, se è presente l’autoattività, viene inibito da essa e non eroga stimoli aggiuntivi. Con il pacemaker DDD, questo vale per entrambe le camere del cuore.

Funzioni speciali

Se viene programmata una frequenza di isteresi (ad esempio 50/min) oltre alla frequenza di base (ad esempio 60/min), ciò significa che l’impulso può scendere a 50/min prima che avvenga la stimolazione a 60/min. Questo può generare confusione, perché senza conoscere l’isteresi programmata, si può sospettare un presunto malfunzionamento. L’isteresi ha lo scopo di evitare la stimolazione durante le fasi fisiologicamente bradicardiche.

Il “mode-switch” determina un cambio automatico di modalità da DDD a DDI in caso di tachiaritmie atriali (tipicamente fibrillazione atriale) e quindi impedisce una conduzione tachicardica, AV-sequenziale. Senza questa funzione, verrebbero trasferiti tanti segnali atriali quanti ne consente la frequenza limite superiore programmata.
Gli algoritmi, con nomi diversi a seconda del produttore, permettono di programmare il pacemaker in modo che avvenga la maggior autoconduzione possibile e che quindi un tempo di PQ lungo non porti automaticamente alla stimolazione nel ventricolo. Pertanto, occasionalmente si può osservare sul monitor o nell’ECG Holter (ECG a lungo termine) che un’onda P, a volte anche due, non vengono trasmesse e si sospetta nuovamente un malfunzionamento. Tuttavia, l’algoritmo consente deliberatamente tali blocchi AV brevi, in quanto è improbabile che causino sintomi, e di conseguenza applicherà un tempo di PQ breve per un periodo di tempo, di solito alcuni minuti, stimolando così il ventricolo in modo fisso.

Indicazioni per l’impianto di pacemaker

Le indicazioni di classe 1 sono riassunte nella tabella 1.

Assistenza di follow-up/monitoraggio dei progressi

Prima della dimissione dall’ospedale, viene eseguito il primo controllo del pacemaker, viene verificata nuovamente l’integrità del sistema e vengono impostati i parametri definitivi. Si esclude uno pneumotorace nella radiografia del torace p.a. e laterale e si registra la posizione corretta delle sonde (fig. 1) . Tre mesi dopo l’intervento, viene effettuato il primo follow-up e i valori di stimolazione vengono adeguati verso il basso. Da quel momento in poi, controlli del pacemaker più frequenti di quelli annuali non sono giustificati se il decorso è privo di problemi. Oltre al rispettivo controllo dell’integrità del sistema (stimolazione, rilevamento, tensione della batteria), occorre prestare attenzione a qualsiasi fibrillazione atriale registrata nella memoria (sono in corso studi corrispondenti sul beneficio dell’anticoagulazione orale per gli episodi rilevati solo nel pacemaker, che spesso sono subclinici) e alla prevenzione della stimolazione ventricolare non necessaria.

Le batterie dei pacemaker di oggi durano almeno dieci anni, anche di più a seconda del modello e della modalità operativa (backup puro o stimolazione continua). Quando si cambia il pacemaker, si cambia l’intera unità e non solo la batteria, anche se le sonde possono quasi sempre essere lasciate al loro posto.

Esami di risonanza magnetica nei pazienti con pacemaker

I sistemi di pacemaker “sicuri per la risonanza magnetica” sono stati approvati dal 2011. Con un sistema di questo tipo (pacemaker ed elettrodi sono entrambi “sicuri per la risonanza magnetica” e dello stesso produttore), è possibile eseguire una risonanza magnetica. Al massimo, si devono considerare alcune regioni di esclusione (ad esempio, il torace). In ogni caso, il pacemaker deve essere riprogrammato in una modalità speciale per la risonanza magnetica (V00 o D00) il prima possibile prima della risonanza. In pratica, questo significa che la risonanza magnetica può essere effettuata solo in un ospedale dove un cardiologo può anche riprogrammare il pacemaker. A causa della programmazione -00, il pacemaker è cieco, non è in grado di rilevare il proprio ritmo o le extrasistoli ventricolari (VES), di stimolare il ventricolo e, in casi estremi, di innescare una tachicardia torsade de pointe.

Per i pacemaker convenzionali che non sono specificamente etichettati come “sicuri per la risonanza magnetica”, un esame RM è formalmente controindicato. Ciò si basa sul timore che i campi magnetici possano danneggiare i componenti elettronici del pacemaker e causare una disfunzione del pacemaker in una situazione avversa. Gli studi sugli animali hanno anche dimostrato che la temperatura della punta dell’elettrodo aumenta di 20°C durante un esame di risonanza magnetica, il che potrebbe causare un danno al miocardio. Tuttavia, in un recente studio pubblicato sul New England Journal of Medicine [1], è stato dimostrato che in 1000 pazienti studiati con la risonanza magnetica a 1,5 tesla, la riprogrammazione si è verificata solo in sei casi, tutti insignificanti per la funzione del pacemaker. I pazienti con un ritmo intrinseco superiore a 40/min hanno avuto il pacemaker spento (modalità 0V0 o 0D0), mentre i pazienti senza ritmo intrinseco sono stati programmati in modalità V00 o D00. Si può ipotizzare che nel prossimo futuro gli esami di risonanza magnetica saranno possibili in quest’area “off label” presso centri specializzati. Va notato che l’indicazione per una risonanza magnetica deve essere molto buona, non ci sono alternative alla risonanza e il paziente dà il suo “consenso informato”. Se una risonanza magnetica è necessaria per motivi più o meno “vitali”, ad esempio perché è essenziale per la pianificazione della terapia, è necessario eseguire un esame nonostante la situazione formale “off label” e convincere i radiologi/cardiologi di conseguenza.

Si noti inoltre che sia l’unità che le sonde devono essere “sicure per la risonanza magnetica” e dello stesso produttore. Per esempio, se il vecchio pacemaker di un paziente viene sostituito con un pacemaker “MRI-safe” a causa dell’esaurimento della batteria, formalmente non è ancora possibile eseguire una risonanza magnetica. Anche se ci sono elettrodi “vecchi” nel cuore che non vengono più utilizzati, formalmente non è possibile fare una risonanza magnetica.

Conversione perioperatoria del pacemaker

Durante l’intervento, la cauterizzazione unipolare può interferire con il pacemaker (il pacemaker riconosce erroneamente i segnali della cauterizzazione come azione cardiaca e quindi non stimola). In casi estremi, questo porterebbe all’asistolia in un paziente completamente dipendente dal pacemaker per tutto il tempo della masticazione. Il rischio di questa interferenza dipende molto dalla posizione della cauterizzazione; la cauterizzazione sulla gamba non comporta quasi mai un’interferenza. Spostare ogni singolo pacemaker prima di ogni operazione è logisticamente impossibile, soggetto a errori e, soprattutto, solo molto raramente è davvero necessario dal punto di vista medico.

Pertanto, le attuali linee guida del Gruppo di lavoro sui pacemaker e l’elettrofisiologia dell’SGK [2] raccomandano principalmente la disponibilità di un magnete in sala operatoria. Se si verifica un’interferenza, è possibile posizionarla sul pacemaker, che passa immediatamente alla modalità -00 e diventa così cieco agli artefatti della cauterizzazione. Solo nei pazienti dipendenti dal pacemaker, il magnete deve essere fissato sopra il pacemaker per tutta la durata dell’intervento. Se questa procedura non è tecnicamente possibile durante l’intervento (posizione prona, operazione nelle immediate vicinanze del pacemaker), il pacemaker deve essere riposizionato prima dell’intervento. Tuttavia, questo è probabilmente necessario solo per ogni 300-500 procedure.

Un controllo post-operatorio viene effettuato solo se si sospetta un malfunzionamento intraoperatorio.

Stimolazione biventricolare (terapia di risincronizzazione cardiaca, CRT)

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la stimolazione biventricolare ha dimostrato di essere utile in situazioni selezionate, oltre alla terapia farmacologica ottimale per l’insufficienza cardiaca. I pazienti idonei hanno una LVEF di <35% e “idealmente” hanno un blocco di branca sinistra (scheda 2). In effetti, le sottoanalisi della MADIT-CRT [3] non hanno mostrato alcun beneficio della CRT nei pazienti con allargamento del QRS di altro tipo. La CRT viene quindi utilizzata in questo caso senza l’indicazione di un pacemaker classico. Inoltre, uno studio [4] ha anche dimostrato che nei pazienti con una LVEF solo lievemente compromessa e un’elevata necessità di stimolazione del ventricolo destro (RV) (di solito blocco AV completo), la CRT a priori ha comportato almeno una riduzione dell’ospedalizzazione. Nella pratica clinica quotidiana in Svizzera, tuttavia, questa indicazione viene fornita solo raramente.

Il background fisiopatologico della stimolazione biventricolare è la dissincronia nella contrazione dei due ventricoli causata dal ritardo della conduzione intraventricolare. Questo compromette il riempimento ventricolare diastolico, con conseguente calo della gittata cardiaca. La stimolazione isolata del ventricolo destro peggiora ulteriormente l’emodinamica, che viene idealmente compensata dalla stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli.

Le donne in generale, i pazienti con cardiopatia non ischemica, complesso QRS ampio e sintomatologia significativa hanno dimostrato di trarre i maggiori benefici dalla terapia di risincronizzazione.

Messaggi da portare a casa

• Le indicazioni più comuni per un pacemaker sono il blocco AV sintomatico di secondo e terzo grado, un nodo del seno malato con pause sintomatiche e l’incompetenza cronotropa sintomatica.
• Di solito, le ispezioni si svolgono una volta all’anno.
• In fase perioperatoria, un pacemaker deve essere riposizionato solo in casi selezionati (intervento in posizione prona o molto vicino al pacemaker).
• Nel caso di un pacemaker “MRI-safe”, sia l’unità che le sonde devono essere MRI-safe e dello stesso produttore.
• Nei pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF <35% e blocco di branca sinistra, la stimolazione biventricolare (CRT) può aiutare a migliorare i sintomi e la qualità di vita.

Letteratura:

1. Russo RJ, et al: Valutazione dei rischi associati alla risonanza magnetica nei pazienti con pacemaker o defibrillatore. N Engl J Med 2017; 376(8): 755-764.
2. www.pacemaker.ch/download/checklist_de.pdf
3. Goldenberg I, et al: Sopravvivenza con la terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca lieve. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694-1701.
4. Curtis AB, et al: Pacing biventricolare per blocco atrioventricolare e disfunzione sistolica. N Engl J Med 2013; 368(17): 1585-1593.

PRATICA GP 2018; 13(2): 12-14