La consulenza genetica è volontaria, aperta, non direttiva e completa. La domanda è definita dalla persona che chiede consiglio nel suo contesto personale. Le diagnosi anamnestiche devono essere messe in discussione e verificate da un punto di vista medico-genetico per quanto riguarda la loro plausibilità e rilevanza. La Legge sui test genetici sugli esseri umani (GUMG) deve essere presa in considerazione. Per le questioni complesse, si raccomanda di coinvolgere degli specialisti.
Nel 1975, la “consulenza genetica” e i suoi contenuti sono stati definiti per la prima volta dall’American Society of Human Genetics. La consulenza genetica è un processo di comunicazione personale che si occupa dell’insorgenza o del rischio di insorgenza di una possibile malattia genetica, nonché della sua differenziazione da una malattia non genetica nella persona che richiede la consulenza o nella sua famiglia.
Le informazioni genetiche possono avere un’importanza considerevole per lo sviluppo della salute e per la pianificazione della vita dell’individuo, comprese le decisioni riproduttive. Possono colpire non solo i pazienti stessi, ma anche i loro partner o altri membri della famiglia. La valutazione delle caratteristiche genetiche, dei risultati medici, compresi i risultati di laboratorio genetici e le probabilità di malattia, nonché la consulenza prima e dopo gli esami genetici sono quindi di particolare importanza.
Di seguito, vengono presentati alcuni aspetti importanti per la pratica del GP. I dettagli sulla consulenza genetica nell’ambito della prescrizione di esami genetici sono regolati per legge in Svizzera dalla “Legge federale sugli esami genetici sull’uomo” (GUMG), di cui ogni medico che esegue una consulenza genetica deve essere a conoscenza. Linee guida dettagliate sulla consulenza genetica sono pubblicate dalle società professionali di genetica umana e medica.
Indicazioni e procedura della consulenza genetica
L’indicazione per la consulenza genetica è fornita per tutte le domande relative all’insorgenza o alla probabilità di una malattia (epi-)geneticamente causata o co-causata o di un disturbo dello sviluppo. Questo include anche domande relative a possibili diagnosi differenziali con eziologie non genetiche. L’indicazione può anche essere una preoccupazione soggettiva della persona che richiede la consulenza, per cui la valutazione della gravità di una malattia e del carico familiare viene fatta dalla persona che richiede la consulenza. Il ricorso alla consulenza genetica è volontario.
Le situazioni tipiche di consulenza nello studio includono il desiderio di una persona affetta o di un familiare di ricevere informazioni sulla malattia e sul proprio rischio di contrarla, oltre che sul rischio per la prole. Inoltre, la persona che chiede una consulenza si aspetta informazioni sulle opzioni di trattamento e sulle varie possibilità di affrontare il rischio. Questo include la discussione degli esami genetici, comprese le loro indicazioni, il significato e i limiti. Devono essere discusse anche le possibilità di utilizzo delle informazioni genetiche in relazione alla propria situazione personale, le conseguenze e le alternative decisionali, tenendo conto della situazione personale e familiare della persona che richiede la consulenza. Gli esami di laboratorio genetici possono essere ordinati in contesti molto diversi a seconda della domanda e possono avere un significato diverso per quanto riguarda il rischio di malattia. Si fa una distinzione generale tra test diagnostici, test predittivi, test dei fattori di suscettibilità, test farmacogenetici, test per determinare la trasmissione, test prenatali, diagnosi preimpianto e test di screening.
Il primo e più importante compito del medico consulente è quindi quello di chiarire la domanda della persona che chiede una consulenza e di raccogliere un’anamnesi personale e familiare dettagliata (albero genealogico di almeno tre generazioni). A seconda della domanda, devono essere raccolte informazioni sulle gravidanze precedenti, sulle influenze ambientali, sull’esposizione a sostanze nocive, sulle misure diagnostiche e/o profilattiche già eseguite sulla persona che richiede la consulenza o sui familiari interessati. Se la domanda riguarda una malattia specifica della famiglia, il medico consulente deve interrogare criticamente e assicurare la diagnosi e la causa della malattia della persona interessata. I risultati o le informazioni anamnestiche che non sono stati raccolti dal paziente stesso devono essere considerati e rivisti da un punto di vista medico-genetico per quanto riguarda la loro plausibilità e rilevanza. Un processo schematico di consulenza è delineato nella Figura 1 .
La consulenza genetica dovrebbe essere condotta in modo aperto e non direttivo, in modo che la persona che richiede la consulenza possa successivamente prendere decisioni informate, indipendenti e sostenibili, non solo ma anche in merito all’uso dei test genetici. In particolare, devono essere considerati e rispettati i valori individuali, compresi gli atteggiamenti religiosi e la situazione psicosociale del paziente.
Di norma, la consulenza genetica dovrebbe essere documentata da un riassunto dei contenuti della consulenza in un linguaggio generalmente comprensibile alla persona che richiede la consulenza. Si deve concordare con la persona che richiede la consulenza quali medici saranno informati della consulenza effettuata, dei risultati degli esami genetici e dei contenuti della consulenza.
Situazioni di consulenza frequenti
Malattie monogeniche: Un esempio classico e non raro di situazione di consulenza per una malattia monogenica è il caso della fibrosi cistica, una malattia ereditaria recessiva con una prevalenza di circa 1:3200 nella popolazione del Nord Europa. Verrà fatta una stima delle probabilità di malattia, prendendo in considerazione il grado di parentela, la consanguineità, l’etnia, l’incidenza, le frequenze eterozigoti e le probabilità di mutazione. Anche in questo caso, è importante innanzitutto che la diagnosi della persona affetta – anche tramite la genetica molecolare – e la sponsorizzazione dei genitori siano assicurate, per poter effettuare i calcoli di rischio corrispondenti in base alla domanda. Con più di mille mutazioni conosciute, l’identificazione delle mutazioni familiari aiuta anche a fare affermazioni sulla manifestazione e sulla gravità, nonché sulle opzioni di trattamento della malattia, che spesso dipendono dal tipo di mutazione e dalla sua combinazione. Nel calcolo del rischio, la consanguineità e l’etnia sono generalmente da considerare come fattori decisivi per la modifica del rischio e la sensibilità del test. Saranno discusse anche le diverse opzioni di test (ad esempio, la restrizione alle mutazioni comuni o l’opzione di sequenziare l’intero gene CFTR). I rischi residui dopo un test negativo devono essere presi in considerazione e le implicazioni di costo devono essere discusse, in modo che la persona che richiede la consulenza possa prendere una decisione adeguata. Le opzioni di diagnostica prenatale e di screening neonatale devono essere spiegate in dettaglio. Un altro esempio di calcolo del rischio frequentemente richiesto nella situazione di una malattia familiare legata all’X è mostrato nella Figura 2.
Disturbi dello sviluppo: Probabilmente la situazione di consulenza più frequente deriva dal verificarsi di una disabilità intellettiva e/o di una malformazione fisica di eziologia non chiara. Prima di tutto, è necessario effettuare un chiarimento interdisciplinare delle cause nella persona colpita, sia dal lato pediatrico che da quello medico-genetico, per consentire un’ulteriore consulenza su terapie sensate, prognosi e rischi familiari di recidiva. Poiché le possibilità di diagnosi genetica aumentano con lo sviluppo delle tecnologie genomiche, una rivalutazione a intervalli ha senso se la diagnosi rimane poco chiara. Questo vale anche per i malati adulti di oggi, il cui chiarimento delle cause spesso non è stato seguito dopo la prima infanzia e quindi non soddisfa più gli standard odierni. Un disturbo cromosomico causale, che oggi viene diagnosticato in un massimo del 25% dei pazienti utilizzando tecnologie di microarray, in determinate circostanze può portare a un rischio significativamente aumentato di recidiva nella famiglia, se la trasmissione viene rilevata in uno dei due genitori attraverso un’aberrazione cromosomica bilanciata. In pratica, però, le assicurazioni sanitarie rifiutano sempre più spesso di coprire i costi degli esami genetici indicati. Di fatto, questo impedisce anche una consulenza competente alla famiglia e nega l’opzione della diagnosi prenatale anche ai familiari, poiché per questo è necessaria la conoscenza della causa specifica. Quindi, sempre più spesso, le famiglie con un rischio di recidiva anche solo apparentemente elevato devono sostenere i costi in prima persona o accettare il rischio. Questo è difficile da comunicare, visti gli standard molto elevati di altre specialità mediche, e viene percepito come discriminatorio.
Situazioni di consulenza periconcezionale e prenatale
Rischio di stato di portatore di malattie recessive: Un tema importante della consulenza genetica è rappresentato dalle questioni periconcezionali e prenatali. I medici che forniscono assistenza hanno una parte di responsabilità nel riconoscere le situazioni che possono significare un aumento significativo del rischio di una malattia genetica nella prole. In alcune etnie, c’è un rischio maggiore di essere portatori di malattie recessive, come le emoglobinopatie (come l’anemia falciforme o la talassemia) nelle aree che si affacciano sul Mediterraneo, in Africa vicino all’equatore, nel sud-est asiatico, in Medio Oriente, nei Caraibi e in America centrale e meridionale. Dopo uno screening positivo (emocromo con elettroforesi dell’emoglobina), la mutazione causale deve essere identificata in entrambi i genitori per consentire il test prenatale, se lo si desidera. In conformità con la loro tradizione, le famiglie di origine ebraica sono solitamente consapevoli della maggiore probabilità di portatori di un certo numero di malattie metaboliche nella loro popolazione e spesso chiedono attivamente la possibilità di effettuare esami. Nel contesto della consulenza genetica, un chiarimento sul portatore dovrebbe essere discusso e offerto in ogni caso. Idealmente, la consulenza e i chiarimenti dovrebbero avvenire già prima della gravidanza, poiché durante la gravidanza il fattore tempo per i chiarimenti e per le successive decisioni a favore o contro la diagnosi prenatale può essere considerevole. Anche la consanguineità deve essere ricercata attivamente come parte dell’anamnesi familiare – perché nelle coppie provenienti da Paesi con frequenti matrimoni misti, le relazioni sono spesso complesse e possono determinare un aumento significativo del rischio, soprattutto se è nota una malattia specifica. Senza una diagnosi concreta, tuttavia, le possibilità dei test genetici sono limitate. Attualmente, le nuove tecnologie genomiche, in particolare il sequenziamento ad alto rendimento, consentono di studiare contemporaneamente i portatori di molte diverse malattie recessive gravi. Rimane discutibile se questo debba essere reso possibile in linea di principio per tutti i pazienti come misura preventiva in futuro. In generale, le assicurazioni sanitarie non sono obbligate a pagare gli esami effettuati nell’ambito della LAMal.
Rischio di disturbi cromosomici: Mentre un tempo le consultazioni sul rischio generale di disturbi cromosomici nel contesto della gravidanza si concentravano sulle donne incinte di età superiore ai 35 anni, oggi le possibili procedure per la valutazione del rischio e la diagnosi dei disturbi cromosomici comuni devono essere discusse prima o all’inizio di ogni gravidanza. L’obiettivo di questa consulenza genetica pre o postconcezionale è discutere il valore informativo e i limiti di varie procedure di esame non invasive per la valutazione del rischio di disturbi cromosomici, se i genitori non rifiutano questa procedura fin dall’inizio. L’obiettivo è quello di fornire una comprensione di base dei contesti e dei principi del test, nonché informazioni sulle possibili decisioni successive che potrebbero essere necessarie sulla base dei risultati, al fine di consentire una decisione informata e autodeterminata. Non è raro che l’esclusione di una malattia specifica o di un gruppo di malattie, come le anomalie cromosomiche, venga interpretata erroneamente come prova della salute del bambino. Pertanto, va detto che gli esami prenatali possono escludere un aumento del rischio o una malattia specificamente indagata, ma non possono garantire la salute. Il rischio di base di malattie neonatali gravi è di circa l’1-2% – e di almeno il 3-5% se si considerano anche i disturbi meno gravi, spesso ben curabili, dello sviluppo infantile, dovuti a tutte le cause.
Contenuti speciali di consulenza
In Svizzera, il termine consulenza genetica non è protetto. La consulenza genetica può essere offerta da medici di tutte le specialità e fatturata come servizio medico. Il medico consulente è quindi l’unico responsabile della sua qualifica e della prestazione professionale della consulenza secondo i criteri di qualità riconosciuti a livello internazionale. In linea di principio, tuttavia, a seconda del problema, il coinvolgimento di altre discipline specializzate ha senso. A questo proposito, la GUMG regolamenta in particolare la consulenza prima degli esami predittivi e prenatali, che possono essere eseguiti solo da un medico adeguatamente qualificato.
La diagnostica predittiva è l’esame genetico per chiarire la probabilità che una malattia si manifesti solo in futuro. Per diverse malattie – ad esempio i tumori familiari o la malattia di Huntington – esistono raccomandazioni di consenso su come procedere. Le consulenze sulla diagnostica prenatale comprendono, oltre alle procedure di esame non invasive per la valutazione generale del rischio o la specificazione di una probabilità o diagnosi di malattia (ad esempio, ecografia, valutazione del rischio del primo trimestre, test prenatale non invasivo sul sangue materno), le analisi dopo il prelievo di campioni invasivi (ad esempio, campionamento dei villi coriali, amniocentesi, corocentesi). Nel contesto dell’assistenza alla persona che richiede una consulenza, le società professionali raccomandano la collaborazione di un team interdisciplinare di esperti delle discipline coinvolte.
Prospettive
Le possibilità delle tecnologie genomiche e il loro utilizzo nella diagnostica genetica stanno già portando a una crescente complessità dell’assistenza medico-genetica ai pazienti, compresa la consulenza genetica. Oltre alla conoscenza della metodologia e dei limiti delle varie procedure di esame, una diagnosi clinica e una valutazione con risultati dettagliati del fenotipo è sempre indispensabile nei pazienti affetti ed è anche un prerequisito per l’uso appropriato di queste procedure di esame e l’interpretazione dei risultati. Sia dal punto di vista clinico che diagnostico, i centri medico-genetici possono contribuire a questo. Nel caso di problemi complessi, la cooperazione interdisciplinare sarà fondamentale in futuro per garantire un’assistenza e una consulenza di alta qualità ai pazienti.
Isabel Filges, MD
Ulteriori letture:
- Legge federale sui test genetici sugli esseri umani (GUMG): www.bag.admin.ch
- Società tedesca di genetica umana (GfH),
- Berufsverband Deutscher Humangenetiker e.V. (BVDH): S2-Leitlinie Humangenetische Diagnostik und genetische Beratung. Medgen 2011; 23: 218-322.
- Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (a cura di): Genetik im medizinischen Alltag – Ein Leitfaden für die Praxis. Seconda edizione, Schwabe 2011.
- Harper PS: Consulenza genetica pratica. Settima edizione, Hodder Arnold 2010.
- Moog U, Riess O: Genetica medica per la pratica. Georg Thieme Verlag 2014.
PRATICA GP 2015; 10(2): 26-30
