Consumo problematico di alcol: cosa muove il paziente?

Quali sono i segnali di un consumo problematico di alcol? Come si può avviare un processo terapeutico? Che ruolo ha l’ambiente? Priv.-Doz. La dottoressa Monika Ridinger ha mostrato le possibilità e i limiti del supporto del medico di famiglia nel trattamento della dipendenza da alcol.

In Svizzera ci sono 250.000-300.000 persone dipendenti dall’alcol [1]. A rischio sono costantemente il 3-5% della popolazione. Il Global Drug Survey online, non rappresentativo, mostra l’alcol in cima alle statistiche sulle dipendenze, ma la cannabis è in aumento [2]. Negli ultimi anni (2014-2016), il consumo di alcol è leggermente diminuito.

La definizione di consumo problematico di alcol non è sempre chiara nella pratica, dice Ridinger. In psichiatria, abbiamo a che fare con una piccola percentuale di persone colpite, ovvero solo il 6% delle persone realmente colpite in modo grave. Le persone con un consumo problematico spesso non appaiono affatto appariscenti. Per poter circoscrivere il consumo di alcol e le sue conseguenze fisiche e psicologiche, si raccomandano ripetute offerte di contatto sotto forma di domande: cosa motiva i pazienti a consumare alcol? Cosa motiva a cambiare abitudini? Cosa potrebbe supportare questo?

L’alcol attiva il sistema di ricompensa e spesso viene percepito come un piacere. Non è così facile entrare nella conversazione sul fatto che l’indulgenza potrebbe essersi ribaltata e che si è sviluppato un consumo abituale dannoso e problematico, ha spiegato Ridinger. Per iniziare, sono utili semplici domande quantificate: “Ha consumato alcolici più di 15 volte nell’ultimo mese?”. Questa specificazione degli ultimi 30 giorni è importante, così come la concretizzazione. Alle domande non specifiche: “Con quale frequenza ha bevuto alcolici di recente?”, di solito si ottiene solo una risposta generica : “Molto diversa”. Per restringere ulteriormente il campo si possono usare delle quantificazioni: “Ha consumato alcolici più di tre volte alla settimana?”.

La misurabilità del consumo problematico di alcol

Per la determinazione del consumo problematico, la specificazione di un certo numero di grammi non è univoca. Si deve parlare di dipendenza quando il consumo regolare ha portato a cambiamenti nella vita o il corpo mostra dei segni. L’OMS ha delineato gli effetti del consumo problematico di alcol [3]. Per gli uomini, il limite quantitativo massimo oggi è di 40-60 g di alcol puro al giorno, per le donne 20 g (1 dl di vino contiene circa 10 g di alcol).

Cosa viene trattato?

La dipendenza va oltre gli effetti delle sostanze. Ha molto a che fare con la situazione, l’ambiente, le dinamiche di gruppo. Il trattamento riguarda soprattutto le abitudini critiche. A questo scopo, è importante stabilire uno scambio sul tema con il paziente (scheda 1). Tutti si confrontano con i forti bevitori della loro cerchia di conoscenti. Qui, come terapeuta, deve diventare concreto e personale, raccomanda Ridinger. “Diamo un’occhiata al suo fegato, allora”. I valori del fegato possono essere molto individuali. Le donne hanno maggiori probabilità degli uomini di sviluppare la cirrosi epatica, ma esistono anche varianti genetiche.

Se non ci sono segnali tossici di uso eccessivo e non ci sono nemmeno problemi nella sfera sociale o sul lavoro, il motivo della conversazione non è così ovvio. Ridinger consiglia di discutere poi i modi per ridurre il consumo di alcol: “Riesce a immaginare di ridurlo, però?”. In questa conversazione, il consumo controllato acquista una prospettiva diversa. Non si tratta di limiti, può o non può, ma di come il paziente affronta il problema come padre, madre, essere umano, lavoratore. Il consumo compromette? Ogni volta che l’alcol viene funzionalizzato, si tratta di una trappola – si fanno affermazioni come: “Per diventare più calmo” o: “Per dormire meglio”. Se l’alcol viene usato per sentirsi più leggero, il paziente ha già creato una dipendenza. Questa è spesso la prima consapevolezza della dipendenza, ossia che il proprio stato interiore dipende da una sostanza.

Questa consapevolezza spesso si scontra con l’immagine di sé delle persone come decisori autonomi. “La libertà inizia con tre possibilità: Se faccio sempre la stessa cosa, sono un automa. Quando voglio essere rilassata e consumare, sono un automa. Se posso fare esattamente due cose, ho un dilemma. Da tre possibilità, inizia la libertà. Il trattamento consiste nell’aumentare i gradi di libertà e nel discutere le possibilità”. Con questa equazione, Ridinger spiega il suo approccio per affrontare questa immagine distorta di sé dei tossicodipendenti. I pazienti spesso hanno problemi a dare forma alle situazioni; sono bloccati. In questo caso può essere utile aumentare i gradi di libertà più lentamente, alla velocità del paziente specifico. Il paziente sceglie da solo.

Come terapeuta, Ridinger chiede sempre se nel frattempo c’è stato un problema con l’alcol. Se i pazienti non rispondono o non vogliono parlarne, lei lascia perdere. Anche questa è una forma di libertà. Insistere è inutile. È importante fare domande per avviare una conversazione. Come terapeuta, non si deve giudicare. Muoversi significa motivare, chiedere e cambiare nell’ambito di ciò che è fattibile. Il senso di colpa blocca il processo. Bisogna lavorare per aiutare i pazienti ad affrontare le difficoltà e le battute d’arresto.

Meccanismi neurobiologici

La dipendenza da alcol è spesso secondaria – come attivazione del sistema di ricompensa. La dipendenza primaria da alcol è rara. Tuttavia, se il disturbo primario viene risolto, ciò non significa che la dipendenza da alcol sia risolta. La maggior parte dei disturbi esiste prima della dipendenza da alcol. Statisticamente, questo si sviluppa raramente prima dei 25 anni.

Tuttavia, non è necessario che ci siano sempre dei disturbi. Con l’attivazione del sistema di ricompensa attraverso l’alcol, si crea una sensazione positiva con la quale si compensano i deficit di ricompensa, che si verificano anche, ad esempio, a causa di requisiti di prestazione elevati o di stress. Per fare più luce sullo stile di vita, è utile scoprire come il paziente si “premia” nella vita di tutti i giorni con periodi di riposo, dolcetti o altre distrazioni. Premiare la procrastinazione è un errore che può portare a bere una birra dopo il lavoro. Tra i tanti modi per attivare il sistema di ricompensa, l’alcol offre diversi vantaggi: È efficace, disponibile e non costoso.

Quando l’alcol si insinua come solvente in situazioni di stress così prolungate, diventa un’abitudine. Anche se a un certo punto nasce l’intuizione di voler cambiare qualcosa, c’è uno squilibrio neurobiologico. Anche se si aumentano i gradi di libertà, la dipendenza, l’effetto abitudine, rimane. Il cervello cerca il percorso più facile e familiare. Le abitudini vengono elaborate con il minimo sforzo. Pertanto, nella terapia, è necessario lavorare insieme per stabilire nuove abitudini. Quando si stabiliscono nuove abitudini, queste diventano più facili. L’azione determina il pensiero.

Farmaci

Nella pratica del medico di famiglia, se si vuole sostenere gli sforzi del paziente con i farmaci o si deve intervenire in caso di emergenza, ci sono due approcci. L’alcol agisce principalmente sulle sostanze messaggere – il trasmettitore attivante glutammato e il trasmettitore inibente acido gamma-aminobutirrico (GABA). L’alcol attiva i neurotrasmettitori del sistema di ricompensa, come le endorfine, la serotonina e soprattutto la dopamina. Il rilascio di dopamina può essere regolato con i farmaci. Quando si toglie l’alcol, si ha un eccesso di glutammato (irrequietezza, nausea, congelamento) e una scarsa attività GABAergica nel cervello. Ecco perché viene utilizzata la benzodiazepina GABAergica.

A lungo termine, bisogna fare i conti con le abitudini, per cui la mancanza di dopamina causata dall’astinenza porta al desiderio, al desiderio simile alle convulsioni. Questo è il motivo più comune di ricaduta. Il sistema di ricompensa non ha abbastanza dopamina. A medio-lungo termine, il fuoco dopaminergico sostiene. L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di trovare la misura giusta, poiché ogni paziente reagisce in modo diverso al trattamento. Anche in questo caso, il focus è sullo sviluppo dei gradi di libertà.

La gamma di farmaci è limitata. Il trattamento preventivo funziona molto bene per i pazienti ottimisti. Disulfiram ^(Antabus®) [4,5] è un farmaco che impedisce la scomposizione dell’alcol. Questo protegge dal consumo. È scarsamente tollerato (vampate, tachicardia, vomito) [6]. Il disulfiram viene lentamente ritirato dal mercato perché non ha successo tra i pazienti.

Campral è un analogo del GABA [7]; ha una bassa biodisponibilità – bisogna inghiottire almeno sei capsule – e causa problemi digestivi, quindi ha una scarsa accettabilità [8,9]. Il naltrexone ^(Naltrexin®) ha un effetto dopaminergico (GABAergico indiretto) attraverso il meccanismo oppioide. Con il naltrexone, l’alcol ha un effetto peggiore perché il farmaco compete con l’alcol per i siti di legame [10]. Le vertigini sono un effetto collaterale fastidioso.

Il nalmefene ^(Selincro®) è chimicamente simile al naltrexone  come agonista parziale e antagonista del sistema oppioide. Il trattamento con nalmefene non mira a mantenere l’astinenza, ma a ridurre la quantità di alcolici. Non è paragonabile ad altri farmaci che si concentrano sull’astinenza. L’assunzione è consigliata “al bisogno”. Si tratta di una strategia terapeutica moderna che consente ai pazienti di decidere da soli, in base alla loro esperienza, se ne hanno bisogno. Questo innesca l’autoriflessione, che è un passo importante nella terapia. Gli studi condotti dal produttore dimostrano che con esso si riducono le quantità di alcolici.

Esiste un limite al rimborso da parte dell’assicurazione sanitaria: deve esserci una dipendenza cronica con dosaggi elevati e il terapeuta deve conoscere il paziente da almeno tre settimane. Solo allora il farmaco può essere utilizzato in combinazione con una terapia. Se esistono altre dipendenze, si possono sviluppare i sintomi di astinenza più gravi. Questo deve essere richiesto dal terapeuta.

Fonte: Congresso autunnale SGAIM, 14-15 settembre 2017; conferenza nell’ambito dello SkillLab “Consumo problematico di alcol: cosa muove il paziente?”.

Letteratura:

1. Monitoraggio Dipendenze Svizzera, Pubblicazioni, www.suchtmonitoring.ch/de/page/9.html
2. Indagine globale sui farmaci, www.globaldrugsurvey.com
3. Organizzazione Mondiale della Sanità Europa, www.euro.who.int/de/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely
4. Ehrenreich H, Krampe H: Il disulfiram ha un ruolo nel trattamento dell’alcolismo oggi? Senza dimenticare gli effetti psicologici del disulfiram. Addiction 2004; 99 (1): 26-27.
5. Laaksonen, et al: Studio randomizzato, multicentrico, open-label, comparativo di disulfiram, naltrexone e acamprosato nel trattamento della dipendenza da alcol. Alcol & Alcolismo 2008; 43(1): 53-61. Epub 2007.
6. Bourdélat-Parks BN, et al.: Effetti del genotipo della dopamina β-idrossilasi e dell’inibizione del disulfiram sull’omeostasi delle catecolamine nei topi. Psicofarmacologia 2005; 183 (1): 72-80.
7. Mann K, et al.: Acamprosato: recenti scoperte e future direzioni di ricerca. Alcolismo: Ricerca Clinica e Sperimentale 2008; 32 (7): 1105-1110.
8. Anton R, et al. Farmacoterapie combinate e interventi comportamentali per la dipendenza da alcol: lo studio COMBINE: uno studio randomizzato e controllato. Jama 2006; 295. (17): 2003-2017.
9. Mason BJ, et al: Effetto dell’acamprosato orale sull’astinenza nei pazienti con dipendenza da alcol in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo: il ruolo della motivazione del paziente. Journal of psychiatric research 2006; 40 (5): 383-393.
10. Graham R, et al: Nuove farmacoterapie per la dipendenza da alcol. Medical Journal of Australia 2002; 177 (2): 103-107.
11. Linea guida S S3 “Screening, diagnosi e trattamento dei disturbi legati all’alcol” versione abbreviata, registro AWMF n. 076-001 (al 30.1.2016) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001k_S3_Alkohol_2016-02_01.pdf
     

PRATICA GP 2017; 12(10): 41-44