Al nono Congresso sulla salute della donna, tenutosi a Zurigo il 17 gennaio 2013, la contraccezione ormonale è stata il secondo argomento principale del pomeriggio. Quattro relatori hanno informato sulle possibilità e sui rischi delle moderne “pillole”.
La soppressione delle mestruazioni prolungando l’uso dei contraccettivi combinati nel tempo sta diventando sempre più comune, ha spiegato Saira-Christine Renteria, MD, CHUV, Losanna.
Ciclo lungo e intervalli di assenza di ormoni più brevi
L’obiettivo è prolungare la fase amenorroica. Almeno una donna su cinque è significativamente limitata nel suo benessere dalle mestruazioni, spesso già nella fase premestruale. Pertanto, ritardare le mestruazioni è auspicabile per molte donne.
Gli effetti dei cicli lunghi sono stati analizzati in diversi studi. L’efficacia della contraccezione è molto buona, pari al 99%, anche nelle donne in sovrappeso. La compliance era migliore con la contraccezione orale rispetto alla contraccezione ormonale con cerotto o anello vaginale. Non c’è un “sovraccarico” (accumulo) di ormoni a causa dei cicli lunghi. L’endometrio è inattivo e atrofico, ma si riprende molto rapidamente dopo un ciclo di tre mesi.
Esistono ancora incertezze sui rischi di tromboembolia, sugli eventi cardiovascolari e sugli effetti sui tumori estrogeno-dipendenti (carcinoma endometriale, cancro al seno); mancano ancora studi a lungo termine. Tuttavia, uno studio del 2010 ha dimostrato che il tasso di effetti collaterali dei cicli a lungo termine di tre mesi per quattro anni è altrettanto basso di quello dei cicli a lungo termine di un anno. Uno studio del 2011 ha rilevato che dopo un anno di contraccezione continua con gli anelli vaginali, i livelli di trigliceridi e di colesterolo sono aumentati.
Le indicazioni per i cicli a lungo termine includono dismenorrea primaria, diatesi emorragica, endometriosi, sindrome dell’ovaio policistico o emicrania ciclo-dipendente. Si distingue tra due regimi: la somministrazione continua di un preparato combinato o, dopo 24 giorni, un intervallo di quattro giorni con un’assunzione minima di ormoni se la donna desidera avere le mestruazioni. È molto importante informare la paziente sulla reversibilità, sugli effetti collaterali e sulla gestione se salta una pillola. Se si verifica un’emorragia intermittente o i cicli sono irregolari, è necessario chiarire la causa – compreso un test di gravidanza.
Pillole con estrogeni naturali – Rischi e vantaggi
Il PD Dr. med. Gabriele S. Merki, Clinica di Endocrinologia Riproduttiva, Ospedale Universitario di Zurigo, ha informato su due nuovi contraccettivi con estrogeni naturali. I preparati che erano precedentemente sul mercato contenevano etinilestradiolo (EE); questo principio attivo è il fattore principale dell’aumento del rischio di tromboembolia, quindi la dose di EE nelle pillole è già stata notevolmente ridotta. Tuttavia, il sanguinamento irregolare o regolare si verifica più rapidamente con dosi minori. un endometrio instabile.
Due preparati con estrogeni naturali sono nuovi sul mercato:
- Zoely® con nomegestrolo acetato (NOMAC) ed estradiolo (E2), approvato in Svizzera per le donne di età superiore ai 17 anni.
- Qlaira® con estradiolo valerato (E2V) e dienogest (DNG).
Gli effetti collaterali di Zoely, ad esempio aumento di peso o mal di testa, sono gli stessi di altri contraccettivi (prodotto di confronto negli studi: Yasmin®). Il sanguinamento inaccettabile è stato leggermente più frequente e l’effetto sull’acne è stato peggiore. Qlaira ha anche dimostrato un’ottima tollerabilità negli studi. Con entrambi i preparati, i marcatori tromboembolici (ad esempio, i D-dimeri) rimangono nell’intervallo normale durante l’assunzione – questo è in contrasto con le pillole precedenti. Si spera quindi che il rischio tromboembolico diminuisca con le due nuove pillole, ma questo non può essere valutato oggi. Al momento, quando si prescrive Zoely o Qlaira, le controindicazioni devono essere chiarite proprio come avviene con altri preparati. Al momento mancano anche dati sui rischi cardiovascolari, ma il CRP aumenta meno quando si assume Qlaira rispetto ai preparati abituali.
L’intensità e la durata del sanguinamento sono ridotte dai nuovi preparati. Con Zoely, l’emorragia da aborto si interrompe dopo un anno in circa il 30% delle donne, mentre con Claira questo avviene nel 20% delle donne. Di norma, le donne non hanno sanguinamenti individuali (non tutti i sanguinamenti) e il modello di sanguinamento è molto variabile. Il tempo medio di sanguinamento con entrambi i preparati è di quattro giorni (all’inizio sanguinamenti più lunghi, poi in diminuzione), un giorno in meno rispetto agli estrogeni abituali. Fino al sesto ciclo, circa il 20% delle donne ha un sanguinamento intermittente, che è lo stesso di altre pillole. Grazie alla riduzione dell’intensità e della durata del sanguinamento, i nuovi preparati sono particolarmente adatti alle donne con ipermenorrea.
Le pazienti devono essere ben informate sulla possibilità di aborto e di sanguinamento intermittente. Sono possibili ulteriori benefici dei nuovi preparati, ma non sono ancora stati determinati – gli studi corrispondenti sono in corso.
Ormoni e adolescenza – influenza sul disturbo disforico premestruale
Raphaela Jülke, MD, Unità di Terapia Psichiatrica Giovanile di Kriens, e Ruth Draths, MD, Clinica Femminile di Lucerna, hanno presentato il caso impressionante di una paziente di 14 anni con depressione grave e ciclo-dipendente e ansia. Circa il 3-8% di tutti i giovani soffre di depressione, le donne con una frequenza doppia rispetto agli uomini. La depressione colpisce i livelli fisico (disturbi alimentari, disturbi fisici), comportamentale (iperattività, inibizione motoria), affettivo (mancanza di gioia, disperazione, tendenze suicide) e cognitivo (disturbi del pensiero, incapacità di prendere decisioni, disturbi della concentrazione). Un episodio depressivo dura in media otto settimane.
Il “disturbo disforico premestruale” colpisce circa il 2-8% di tutte le donne e c’è un’alta correlazione con altre malattie mentali. I sintomi sono scatenati dalla fluttuazione degli ormoni ovarici dopo l’ovulazione. La somministrazione di estrogeni e progesterone può scatenare i sintomi, mentre gli analoghi del GnRH possono sopprimere i sintomi (tuttavia, non ci sono dati in merito nelle adolescenti). Nelle pazienti, l’obiettivo del trattamento è, tra l’altro, quello di sopprimere la fluttuazione ormonale, ad esempio con i contraccettivi orali. Un regime di 21/7 mostra un effetto insufficiente. La somministrazione continua di contraccettivi funziona meglio, ma gli studi sono insufficienti. Oltre alla terapia antidepressiva specifica, la paziente presentata ha ricevuto anche un anticoncezionale orale continuo, che ha continuato anche dopo il miglioramento della depressione.
Fonte: 9° Congresso sulla salute della donna, 16-17 gennaio 2013, Zurigo.
