La dermatite atopica continua a rappresentare una sfida terapeutica. Diverse presentazioni al congresso EADV hanno quindi affrontato questo tema in modo più dettagliato: Quando è indicato il passaggio dal trattamento topico a quello sistemico e quali principi attivi hanno dimostrato di apportare un miglioramento? In che misura la compliance gioca un ruolo e cosa si può fare contro il prurito agonizzante? Infine, sono stati discussi i meccanismi terapeutici della fototerapia.
Il Prof. Dr. med. Jan D. Bos, Amsterdam, ha fornito una panoramica delle attuali opzioni terapeutiche nella sua presentazione. “Il trattamento della dermatite atopica dipende dall’età del paziente e dalla gravità della malattia. Naturalmente, il piano di trattamento prevede una diagnosi preventiva accurata e un’informazione completa alla persona interessata o ai genitori”. La diagnosi comprende il rilevamento delle IgE allergene-specifiche, per comprovare il background genetico dell’atopia. Se non si dispone ancora di queste prove, l’educazione sulle malattie concomitanti potenzialmente associate all’atopia, come la rinocongiuntivite allergica, l’asma o l’allergia alimentare, non è appropriata.
Poiché molti pazienti con dermatite atopica hanno la pelle secca, gli emollienti devono essere utilizzati come terapia di base. Successivamente, vengono utilizzati glucocorticoidi topici (con potenza crescente) o, in alternativa, gli inibitori della calcineurina pimecrolimus o tacrolimus. In caso di prurito grave, si devono prendere in considerazione gli antistaminici orali. “Il problema è che nella maggior parte dei casi solo gli antistaminici sedativi mostrano un effetto”, afferma il Prof. Bos.
Nei pazienti con forme molto gravi di dermatite atopica che non rispondono a queste misure, la terapia sistemica è un’opzione. Anche la fototerapia, soprattutto con i raggi UV-B, può portare a un miglioramento.
Refrattarietà o mancanza di compliance?
“A volte è difficile stabilire se la malattia è davvero refrattaria o se semplicemente la compliance non funziona”, afferma il Prof. Dusan Buchvald, MD, Bratislava. L’aderenza influenza in modo fondamentale il successo del trattamento in ogni caso – gli approcci topici in particolare spesso falliscono in questo ostacolo. Di conseguenza, bisogna tenere presente la potenziale non aderenza prima di passare alla terapia sistemica. Una revisione dei dati pubblicati e propri da parte del Prof. Bcuhvald mostra: L’aderenza nella dermatite atopica rimane insoddisfacente per i trattamenti topici e sistemici, con conseguenze economiche negative. La corretta attuazione del piano di trattamento non dipende solo da fattori associati al paziente, ma anche dal setting terapeutico individuale e dal corretto lavoro informativo del medico.
Anche con una buona compliance agli approcci topici, molti pazienti con forme da moderate a gravi richiedono un trattamento immunomodulatore sistemico per controllare adeguatamente l’attività della malattia. In una revisione della letteratura presentata al congresso e pubblicata in parallelo, i ricercatori hanno quindi studiato l’efficacia e la sicurezza di dodici di queste terapie [1]. 34 studi randomizzati e controllati (1653 pazienti) sono stati inclusi nell’analisi. Solo una terapia ha mostrato dati solidi, ovvero l’uso della ciclosporina A, che ha migliorato i segni clinici della dermatite atopica secondo i dati coerenti di 14 studi – può quindi essere raccomandata per un uso di prima linea a breve termine.
Un’opzione di seconda linea è l’azatioprina. Tuttavia, la sua efficacia e le prove sono inferiori rispetto alla ciclosporina. Il metotrexato è citato come terza scelta nello studio. Per micofenolato, montelukast, immunoglobuline per via endovenosa e glucocorticoidi sistemici, non è stato possibile fare alcuna dichiarazione a causa delle prove limitate. Secondo gli autori, mancano grandi confronti testa a testa che testino in modo affidabile l’efficacia e la sicurezza del trattamento a lungo termine.
Il prurito come sfida
Uno dei sintomi più fastidiosi e difficili da trattare è il prurito, che si manifesta soprattutto la sera e la notte. Secondo il Prof. Dr. med. Jacek Szepietowski, Wroclaw, Polonia, il prurito si presenta quotidianamente in un terzo dei pazienti e spesso disturba il sonno. L’intensità del prurito mostra una correlazione positiva con l’età e la durata della malattia. “Il prurito gioca un ruolo cruciale nel benessere psicosociale”, ha ricordato il Prof. Szepietowski. “I pazienti con prurito hanno maggiori probabilità di essere depressi e più stressati prima di un’esacerbazione”. La gravità del prurito e il verificarsi di riacutizzazioni nella dermatite atopica dipendono da vari fattori, come la secchezza della pelle, la sudorazione, lo sforzo fisico, alcuni alimenti e i bagni caldi.
Poiché la patogenesi del prurito non è stata ancora completamente chiarita, non esiste nemmeno un gold standard nella terapia. Gli emollienti topici e gli antistaminici orali sono i più utilizzati, ma l’efficacia a lungo termine di questi approcci è limitata. Per questo è ancora più importante evitare i fattori provocatori. “I pazienti devono essere avvertiti di non surriscaldare il corpo. Bisogna fare attenzione anche all’alcol, alle spezie piccanti e ai detergenti potenzialmente irritanti”, ha detto il relatore. Gli indumenti larghi in materiale naturale liscio (non lana) possono alleviare il prurito. Le unghie devono essere tagliate corte per evitare lesioni profonde alla pelle quando si gratta.
“Gli antistaminici orali di nuova generazione hanno un’efficacia limitata”, ha detto il relatore. Secondo le linee guida europee, gli antistaminici principalmente sedativi riducono l’intensità del prurito. Gli agenti locali che sono utili anche contro il prurito sono i glucocorticoidi e soprattutto gli inibitori della calcineurina. Per un prurito strettamente localizzato, prenda in considerazione creme con capsaicina o agonisti topici dei recettori dei cannabinoidi. Nella maggior parte dei pazienti, l’uso della ciclosporina A riduce anche il prurito. Nei casi cronici molto gravi, gli antidepressivi come la paroxetina potrebbero avere un effetto.
Importante per un approccio terapeutico olistico è anche l’approccio psicoterapeutico con una formazione completa del paziente (sensibilizzazione, induzione di cambiamenti comportamentali).
Modalità d’azione della fototerapia
La dermatite atopica deriva principalmente da un difetto della barriera cutanea. Non solo l’alterata produzione di filaggrina riduce la funzione protettiva, ma anche le cellule T helper 2 infiltranti (TH2) sono importanti nella patogenesi: tra l’altro, producono interleuchina 4 (IL-4), che a sua volta è necessaria per la sintesi di IgE. I pazienti con dermatite atopica sono anche più suscettibili alle infezioni cutanee da stafilococchi patogeni. “Negli studi sperimentali, molti di questi difetti erano reversibili con un’adeguata irradiazione UV”, afferma il Prof. Martin Röcken, Tübingen, MD. “I raggi UV migliorano e stabilizzano la barriera cutanea, inducono le cellule T infiltranti la pelle all’apoptosi e hanno un effetto antimicrobico”. Pertanto, gli studi clinici hanno dimostrato gli effetti positivi della fototerapia eseguita correttamente (UV-B, UV-B 311 nm, UV-A1, PUVA) [2]. Tuttavia, è fondamentale che questa terapia sia eseguita solo da esperti qualificati, ha detto il relatore, poiché esiste il rischio di esacerbazione se non viene applicata correttamente.
Fonte: Congresso EADV, 8-12 ottobre 2014, Amsterdam
Letteratura:
- Roekevisch E, et al: Efficacia e sicurezza dei trattamenti sistemici per la dermatite atopica da moderata a grave: una revisione sistematica. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
- Garritsen FM, et al: Foto(chemio)terapia nella gestione della dermatite atopica: una revisione sistematica aggiornata con implicazioni per la pratica e la ricerca. Br J Dermatol 2014 Mar; 170(3): 501-513.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 35-36
