In occasione del simposio dell’Associazione dei medici internisti generali e specializzati di Zurigo (VZI), la dottoressa Stephanie von Orelli, KD, ha fornito una panoramica dell’attuale standard diagnostico e terapeutico per le donne intorno e in menopausa. Ha parlato dell’ampio spettro dei sintomi della menopausa, nonché dei chiarimenti preliminari e delle opzioni per la sostituzione ormonale.
“Prima di tutto, è importante definire il termine menopausa in modo un po’ più preciso e distinguerlo dalla peri- e postmenopausa”, afferma KD Stephanie von Orelli, MD, Clinica Femminile Triemli di Zurigo. “Fondamentalmente, le definizioni e le diagnosi sono retrospettive, perché non si sa in anticipo quando ci sarà l’ultima mestruazione. La perimenopausa inizia circa quattro anni prima. Il ciclo viene poi inizialmente accorciato (fase follicolare di dieci giorni rispetto ai normali 14 giorni) e infine allungato a 40-50 giorni. La menopausa vera e propria è definita come l’ultima mestruazione e la postmenopausa inizia dopo dodici mesi di amenorrea”.
Cosa succede a livello ormonale?
In genere, l’ormone follicolo-stimolante (FSH) aumenta nella fase di transizione prima della menopausa, cioè nella perimenopausa. La risposta ovarica necessita di una stimolazione da parte dell’FSH significativamente maggiore rispetto al passato. “In generale, però, ci sono fluttuazioni e una grande variabilità in questo caso, l’FSH può essere a volte superiore a 25 UI/l, a volte inferiore, una stabilizzazione si trova poi solo nella post-menopausa”, ha spiegato il dottor von Orelli. “Ciò che viene in parte testato è anche l’ormone anti-mülleriano (AMH). Se una donna a 35 anni sta pianificando di avere figli a circa 40 anni, si può determinare questo aspetto per vedere se la riserva follicolare è già così ridotta da rendere improbabile una gravidanza”. L’AMH scende prima che l’FSH salga.
Quali sono i sintomi?
Peri- risp. In menopausa, si riscontrano i noti sintomi vasomotori, psicologici e urogenitali, oltre a disturbi del sonno e cambiamenti cutanei. I sintomi vasomotori possono includere vampate di calore (talvolta sudorazione notturna), palpitazioni che spaventano la paziente, mal di testa e vertigini. I possibili sintomi psicologici includono depressione (76%), insonnia (78%), irritabilità, stanchezza, dimenticanza e nervosismo. In generale, tuttavia, i sintomi psicologici nelle donne in menopausa possono essere causati da qualcosa di più degli ormoni. Non è sempre facile distinguere questo aspetto da altri stress intorno ai 50 anni, con i figli che “lasciano il nido”, il riorientamento, la possibile solitudine e il lavoro impegnativo. A livello urogenitale, l’atrofia può causare infezioni del tratto urinario, colpiti, dispareunia (lacerazione/stringimento della vagina), incontinenza – soprattutto da sforzo – e prurito vulvare.
Le conseguenze a lungo termine della carenza di estrogeni sono tipicamente l’osteopenia/porosi ed eventualmente le malattie cardiovascolari (aumento delle LDL), i dolori articolari, la demenza e la ridistribuzione del grasso corporeo. I cambiamenti scheletrici fanno sì che le donne diventino più ‘piccole’ e quindi spingano la pancia in fuori, cosa che molti trovano fastidiosa. La compromissione della qualità di vita dovuta ai sintomi della menopausa varia notevolmente da individuo a individuo e culturalmente (da inesistente a significativamente limitata, praticamente sconosciuta in Asia).
Diagnosi e possibile terapia – procedura e raccomandazioni
Nelle donne di età superiore ai 45 anni che presentano sintomi vasomotori o amenorrea di almeno 12 mesi, non sono necessarie analisi di laboratorio o ulteriori chiarimenti (tranne in caso di gravidanza tardiva). Tuttavia, va notato che la disfunzione della tiroide può causare sintomi simili. “Le raccomandazioni variano. Personalmente, sono relativamente generoso con la determinazione del TSH, soprattutto se la donna sembra stanca ed esausta o anche dopo una gravidanza”, ha detto il relatore.
Tuttavia, nelle donne di età inferiore ai 45 anni con sintomi vasomotori corrispondenti, la diagnosi differenziale deve essere aperta e si raccomanda la determinazione dell’FSH per vedere a che punto è la sua alterazione. Bisogna anche ricordare che circa un quinto delle donne considera i propri sintomi gravi, quindi è sicuramente necessario agire.
Le indicazioni e le controindicazioni per la terapia ormonale sono riassunte nella tabella 1. Si raccomanda il dosaggio più basso possibile. Il chiarimento preliminare comprende un’anamnesi, una mammografia e un’ecografia vaginale (spessore dell’endometrio, per non somministrare ormoni a un endometrio già ipertrofico). “Si discute anche dello stato lipidico e dei test di coagulazione per i pazienti ad alto rischio, ma la questione è chi li pagherà. Potrebbe essere necessaria un’approvazione dei costi”, ha avvertito l’esperto.
Per le donne di età superiore ai 40 anni con una carenza relativa di progestinici, è ipotizzabile in prima istanza una sostituzione ciclica con progestinici o con un preparato a base di erbe (Agnus castus: Agnolyt®, Opran®, Premens®). I progestinici orali monopreparati sono Duphaston®, Prodafem®, Utrogestan®, Depo-Provera® intramuscolare.
“I progestinici hanno in parte un effetto androgeno parziale (soprattutto il noretisterone acetato) e quindi hanno un certo effetto anabolico – il che rende l’aumento di peso un problema (che i pazienti spesso chiedono). Pertanto, si consigliano prodotti più vicini ai gestageni naturali, ad esempio il progesterone, che è in qualche modo meglio tollerato.
La sostituzione ormonale viene spesso somministrata in modo sequenziale, continuo o combinato. Il regime sequenziale continuo viene utilizzato quando la donna ha bisogno di una sostituzione nella postmenopausa precoce (da uno a due anni dopo l’ultima mestruazione), sono già presenti sintomi gravi, ma la funzione ovarica non è ancora completamente cessata. Se si dovesse sostituire continuamente qui, la propria produzione ovarica di ormoni potrebbe innescare un’emorragia interstiziale o spotting. Solo dopo circa due anni dall’ultima mestruazione, spesso viene somministrata la variante combinata continua, che impedisce le mestruazioni. Nelle donne senza endometrio (cioè dopo l’isterectomia), la monosostituzione di estrogeni è un’altra opzione.
Forme di applicazione ed effetti collaterali
Per il trattamento locale con estrogeni, esistono supposte vaginali e creme/gel, per il trattamento sistemico cerotti transdermici o (il molto popolare) gel, nonché anelli vaginali e compresse perorali. Le preparazioni combinate estrogeno/progestinico sono disponibili per via orale, ma anche per via transdermica come cerotti.
Se ci si attiene alla “finestra sicura” (50-60 anni di età, cinque anni di assunzione), non si riscontrano effetti collaterali significativi [1]. “Per quanto riguarda la riduzione di possibili ictus e tromboembolie [2] con la terapia ormonale, tuttavia, è necessario ricordare un’anamnesi dettagliata e, se necessario, un test di coagulazione”, conclude il dottor von Orelli.
Fonte: Simposio Associazione Internisti Generali e Specializzati Zurigo, 26 gennaio 2017, Zurigo.
Letteratura:
- Stuenkel CA, et al: J Clin Endocrinol Metab 2015 Nov; 100(11): 3975-4011.
- Nelson HD, et al: JAMA 2002 Aug 21; 288(7): 872-881.
PRATICA GP 2017; 12(2): 31-32
