Al Congresso ESC di Barcellona di quest’anno sono state presentate anche diverse nuove linee guida. In allegato, una panoramica delle raccomandazioni relative alle aree dell’embolia polmonare, della rivascolarizzazione miocardica, della cardiomiopatia ipertrofica, della malattia aortica e della chirurgia non cardiaca.
(ag) A Barcellona, l’attenzione si è concentrata da un lato sulla gestione dell’embolia polmonare. Questa condizione è associata ad alti tassi di mortalità e morbilità (il 15% dei pazienti con embolia polmonare muore nel primo mese, il 30% ha una recidiva nei dieci anni successivi). L’aggiornamento della linea guida si basa su nuove importanti evidenze e contiene tre modifiche rilevanti.
In primo luogo, viene affrontato l’uso dei trombolitici nei pazienti normotesi con embolia polmonare, utilizzando i dati recenti sugli esiti degli studi clinici.
In secondo luogo, si sottolinea la stratificazione del rischio dei pazienti con embolia polmonare. Questo è fondamentale per un approccio al trattamento incentrato sul paziente. Le linee guida contengono una definizione più chiara dei pazienti a rischio intermedio come parte di questo approccio selettivo. Nell’aggiornamento, è stata rinnovata la classificazione della gravità dell’embolia polmonare. Prende in considerazione sia il rischio associato all’embolia polmonare che lo stato clinico e le comorbidità del paziente. Per la prima volta, ci sono anche raccomandazioni terapeutiche adattate al rischio, basate su questa classificazione.
Per i pazienti a rischio intermedio, le nuove linee guida non raccomandano la trombolisi sistemica di routine come terapia iniziale, in quanto studi recenti hanno dimostrato che la fibrinolisi può essere sospesa in modo relativamente sicuro con l’anticoagulazione iniziale in corso, purché non si verifichi uno scompenso emodinamico.
In terzo luogo, le Linee Guida ampliano la sezione sui nuovi anticoagulanti orali sia in fase acuta che a lungo termine – questo grazie a numerosi nuovi studi degli ultimi anni. L’esperienza con i nuovi anticoagulanti orali nelle fasi acute, a lungo termine e di mantenimento è ancora limitata, ma attualmente possono essere considerati sicuri ed efficaci come classe di farmaci in tutte queste fasi della terapia. Lo sviluppo dei nuovi anticoagulanti orali semplifica in particolare il trattamento acuto. Secondo le nuove linee guida, alcuni pazienti selezionati (a seconda della prognosi e della gravità) possono essere trattati come pazienti ambulatoriali in questa fase.
Rivascolarizzazione miocardica
La rivascolarizzazione miocardica mediante innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) o intervento coronarico percutaneo (PCI) è un principio terapeutico cruciale in cardiologia. Le rinnovate linee guida ESC ed EACTS forniscono una panoramica su chi ha bisogno di rivascolarizzazione, quali sottogruppi necessitano di rivascolarizzazione e come (ad esempio, i pazienti diabetici o con insufficienza renale), e quale approccio è raccomandato per i pazienti con coronaropatia stabile (CAD) e sindrome coronarica acuta (SCA). L’aggiornamento si basa sulla versione precedente del 2010.
Nei pazienti con CHD stabile, la documentazione dell’ischemia è fondamentale. La misurazione invasiva della riserva di flusso frazionale intracoronarica (FFR) consente di valutare la rilevanza emodinamica della stenosi corrispondente (raccomandazione di classe 1, se non sono disponibili prove non invasive di ischemia). La rivascolarizzazione delle stenosi principali sinistre, delle stenosi prossimali della LAD (“arteria discendente anteriore sinistra”) e delle stenosi nella malattia a 2 o 3 vasi con compromissione della funzione ventricolare sinistra è raccomandata per motivi prognostici, a condizione che vi sia un’evidenza di ischemia specifica della lesione (mediante FFR o in modo non invasivo). La rivascolarizzazione è consigliata anche per le stenosi che causano un’area di ischemia pari o superiore al 10% del ventricolo sinistro, o che comportano sintomi e ischemia che non possono essere risolti con la terapia medica.
Sulla base dei dati a lungo termine di SYNTAX (uno studio che non ha mostrato alcuna differenza di mortalità tra CABG e PCI per la maggior parte dei sottogruppi dopo cinque anni), ci sono anche cambiamenti sostanziali nelle raccomandazioni per il rispettivo metodo di rivascolarizzazione. Inoltre, ci sono prove crescenti sui nuovi stent a rilascio di farmaco. La PCI è ora considerata equivalente al bypass per le lesioni per le quali era stato precedentemente raccomandato l’intervento chirurgico (raccomandazione di Classe I per la malattia a 1 e 2 vasi con coinvolgimento della LAD prossimale, stenosi del tronco principale sinistro e malattia a 3 vasi con un punteggio SYNTAX di ≤22).
Cardiomiopatia ipertrofica
Sono state presentate anche nuove linee guida per il raro quadro clinico della cardiomiopatia ipertrofica (HCM), definita come un ispessimento (≥15 mm) del ventricolo sinistro, solitamente ereditato in modo autosomico dominante. In particolare, sottolinea l’approccio multidisciplinare (imaging, genetica, interventi percutanei e chirurgici, farmacologia).
Viene introdotto un nuovo punteggio di rischio continuo per prevedere la morte cardiaca improvvisa (disponibile anche tramite app per smartphone). In generale, il rischio di morte cardiaca improvvisa nella CMI non è molto elevato (5%/5 anni), ma può variare notevolmente (0-30%). Il punteggio di rischio si basa sull’ispessimento massimo, sul diametro atriale sinistro, sul gradiente massimo del tratto di deflusso ventricolare sinistro (LVOT), sull’anamnesi familiare, sulla tachicardia ventricolare, sulla sincope inspiegabile e sull’età. Il rischio a 5 anni di morte cardiaca improvvisa deve essere valutato alla prima valutazione e poi ogni uno o due anni (oltre che per le modifiche dello stato clinico). L’impianto di defibrillatore deve essere preso in considerazione con un rischio a 5 anni ≥6% e un’aspettativa di vita di >1 anno.
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La terapia di prima linea consiste in beta-bloccanti non vasodilatatori. Le terapie di riduzione del setto per migliorare i sintomi sono raccomandate nei pazienti con un gradiente LVOT a riposo o massimo provocato di ≥50 mmHg nella classe NYHA III-IV, nonostante una terapia farmacologica massimamente tollerabile.
Malattie dell’aorta
Le nuove linee guida per la diagnosi e il trattamento delle patologie aortiche (ad esempio, dissezione aortica, ematoma intramurale, ulcera penetrante, aneurismi toracici e addominali, lesioni traumatiche e lesioni associate a una valvola aortica bicuspide) coprono tutte le condizioni acute e croniche dell’aorta toracica e addominale negli adulti, colmando un vuoto che esisteva in precedenza tra diverse altre linee guida ESC. Sebbene molte malattie aortiche siano asintomatiche, le sindromi aortiche acute sono tra le condizioni cliniche più pericolose. Dato che possono essere insidiose nel decorso clinico, attualmente si stanno sviluppando diversi programmi di screening. Anche la diagnosi differenziale tra ACS e dissezione aortica è impegnativa. Tuttavia, una diagnosi accurata con tecniche di imaging è fondamentale per la terapia. Di solito è necessario un intervento chirurgico, anche se le terapie endovascolari stanno diventando sempre più importanti. Spesso sono utili anche approcci ibridi.
Vengono prese in considerazione anche le malattie aortiche genetiche e congenite, in quanto le misure preventive potrebbero ridurre la probabilità di eventi clinici. La malattia aortica nella popolazione anziana è un altro punto focale delle Linee Guida.
Operazioni non cardiache
Le operazioni durante le quali la cardiopatia è una potenziale fonte di complicazioni rappresentano circa il 30% dei 19 milioni di operazioni stimate eseguite ogni anno in Europa. Le nuove linee guida ESC ed ESA forniscono una panoramica della valutazione e della gestione cardiovascolare nella chirurgia non cardiaca.
Le complicazioni cardiache possono verificarsi, ad esempio, in caso di CHD documentata o asintomatica, disfunzione ventricolare sinistra e cardiopatia valvolare, se l’intervento è associato a uno stress emodinamico e cardiaco prolungato.
Le nuove linee guida raccomandano un approccio graduale nella pratica. Oltre ai fattori di rischio clinici e ai risultati dei test, si deve valutare anche l’onere stimato dell’operazione pianificata. Una valutazione del rischio cardiaco personalizzata è necessaria per valutare le possibilità di un intervento coronarico o dell’inizio di una terapia farmacologica. Chiarire quali pazienti beneficeranno della valutazione cardiaca, della rivascolarizzazione coronarica o della terapia cardiovascolare preoperatoria. La rivascolarizzazione coronarica profilattica preoperatoria, in particolare, è stata sottoposta a revisione critica ed è raramente indicata. Specifiche tecniche chirurgiche e anestetiche possono migliorare le condizioni perioperatorie del paziente. Finora gli studi randomizzati sono stati largamente carenti di prove sull’assistenza cardiaca ottimale nel contesto chirurgico, motivo per cui attualmente ci si affida maggiormente ai dati del contesto non chirurgico.
Come la versione precedente del 2009, questo aggiornamento è suddiviso in diversi livelli: valutazione del rischio preoperatorio, strategie di riduzione del rischio, gestione e monitoraggio perioperatorio. Diverse situazioni cliniche come l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia valvolare, le aritmie, la malattia renale, la malattia cerebrovascolare e polmonare, nonché la malattia occlusiva arteriosa periferica e la cardiopatia congenita sono discusse singolarmente.
Fonte: Congresso ESC, dal 30 agosto al 3 settembre 2014, Barcellona.
CARDIOVASC 2014; 13(5): 28-31
