Cosa c’è di nuovo?

Ad oggi, nella letteratura scientifica non si trova una definizione uniforme di incontinenza fecale. L’argomento rimane oggetto di discussione scientifica. Il seguente articolo offre una panoramica dell’eziologia e dei molti modi di diagnosi. Se gli approcci terapeutici conservativi non funzionano, si devono prendere in considerazione misure chirurgiche invasive.

L’incontinenza fecale è definita come la perdita involontaria di feci o l’incapacità di controllare l’evacuazione delle feci. Clinicamente, l’incontinenza passiva (perdita involontaria di feci o di vento che non viene notata dalla persona colpita) può essere distinta dall’incontinenza da urgenza (perdita di feci nonostante i tentativi di trattenere il contenuto intestinale) e dall’imbrattamento fecale (normale evacuazione di feci seguita da imbrattamento fecale) [1].

Una combinazione di sintomi è comune. Nella maggior parte dei casi, il peso psicologico è grande. Non è raro che l’incontinenza porti all’isolamento sociale a causa della paura della perdita indesiderata di feci [2]. Solo circa un terzo delle persone colpite si rivolge al medico per problemi di incontinenza [3].

Epidemiologia e costi

Circa l’8% della popolazione adulta è affetta da incontinenza fecale. La prevalenza aumenta con l’età. Secondo le stime, il 30-50% dei residenti nelle case di cura soffre di incontinenza [1, 4, 5]. Questo ha importanti implicazioni socio-economiche. La dimensione del problema dell’incontinenza è illustrata dal fatto che negli Stati Uniti si spendono più soldi per i trattamenti dell’incontinenza fecale e urinaria che per il trattamento dei tumori maligni [1].

Eziologia

L’incontinenza fecale può essere dovuta principalmente a un cambiamento nella consistenza delle feci, strutturale (nel retto o nell’apparato sfinterico) o funzionale [6]. Si possono distinguere i seguenti complessi di cause:

Cambiamenti nella quantità e nella qualità delle feci: le cause dell’incontinenza fecale sono spesso la diarrea (ad esempio, nel contesto di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o della sindrome dell’intestino irritabile) e la stitichezza marcata con ritenzione di feci (ad esempio, a causa della defecazione dissinergica o di farmaci).

Disturbi strutturali: I disturbi strutturali dell’area rettale si verificano in presenza di prolasso rettale o di iper- o iposensibilità. Le cause più comuni di incontinenza fecale a livello dell’apparato sfinterico anale sono il parto o un trauma chirurgico.

Nelle donne in età riproduttiva, il trauma da parto è il fattore di rischio maggiore per lo sviluppo dell’incontinenza [7]. Ad esempio, una lacerazione dei muscoli dello sfintere anale è stata rilevata nel 35% delle donne (Primipara) dopo un parto vaginale [7, 8].

Gli interventi nella regione anale (ad esempio, la riparazione chirurgica di emorroidi, fistole o ragadi anali) possono causare danni all’apparato sfinterico, ma questo in genere porta all’incontinenza solo anni dopo.

Disturbi funzionali: I disturbi funzionali sono spesso accompagnati da una compromissione della percezione sensoriale ano-rettale. Questo, a sua volta, può essere causato da un trauma alla nascita, ma anche da una lesione del sistema nervoso centrale o periferico (ad esempio, una lesione paraplegica traumatica), nonché da un danno nervoso nel contesto del diabete mellito o della sclerosi multipla.

Altre cause: incontinenza fecale  è comune in età avanzata, soprattutto in presenza di demenza aggiuntiva. Altri motivi di incontinenza fecale possono essere la diarrea causata da un’intolleranza alimentare (ad esempio al lattosio, al sorbitolo) o un effetto avverso di alcuni farmaci (ad esempio anticolinergici, miorilassanti).

Diagnostica

È importante che il medico chieda esplicitamente dell’incontinenza fecale durante il processo diagnostico. Molte pazienti non parlano dei sintomi dell’incontinenza quando si recano dal medico, perché si vergognano. Vari questionari, come il punteggio Vaizey-Wexner (Tab. 1), sono utili per l’indagine e l’oggettivazione [9]. È anche importante sapere come si è sviluppata l’incontinenza. Queste includono domande sulla consistenza delle feci (la tabella dello strumento di Bristol può essere utilizzata come aiuto), i parti vaginali, gli interventi chirurgici proctologici, le malattie sistemiche presenti e l’uso di lassativi.

Ispezione: l’ ispezione a riposo rivela cuscinetti emorroidali prolassati, cicatrici dopo interventi precedenti, possibili fistole, ecc. Un test di pressione rivela un prolasso rettale o anale.
Esame rettale digitale: l’esame rettale digitale (DRU) fornisce informazioni sul tono sfinterico (pressione a riposo e di bloccaggio) e sulla contrattilità dei muscoli del pavimento pelvico. Se necessario, è possibile palpare un’impronta di feci o una massa tumorale, che può influire sulla continenza. Durante l’esame vaginale e rettale sincrono, è anche possibile palpare un rettocele nella paziente donna.

Ecografia endoanale e risonanza magnetica endoanale: l’ecografia endoanale consente di valutare l’integrità strutturale dell’apparato sfinterico e parzialmente dell’ansa puborettale. I danni locali, come la perdita di sostanza, i difetti o le cicatrici possono essere visualizzati [10]. L’introduzione della tecnologia a ultrasuoni tridimensionali, disponibile nei centri specializzati, ha ulteriormente aumentato l’accuratezza di questo esame. Un confronto tra l’ecografia endoanale e la risonanza magnetica endoanale non ha mostrato differenze significative nel rilevamento dei difetti sfinterici. La sonografia endoanale è quindi il metodo di scelta [1, 11].

Manometria anale e defecografia: nella defecografia, il pavimento pelvico viene esaminato in diverse posizioni (riposo, contrazione del pavimento pelvico, pressione).
La manometria anale consente di misurare in modo obiettivo la pressione dell’apparato sfinterico sia a riposo che durante la tensione. Inoltre, è possibile determinare la lunghezza della parte funzionale del canale anale. Lo sfintere funzionante e sano ha una pressione a riposo di circa 60-80 mmHg. Attivando lo sfintere esterno, questa pressione di chiusura può essere aumentata arbitrariamente a circa 120-140 mmHg. Il tempo di serraggio normale è >10 secondi.

Una novità è la manometria anale tridimensionale ad alta risoluzione, con la quale è possibile registrare simultaneamente i dati fisiologici e topografici in tre dimensioni [12].

Endoscopia: poiché anche i processi infiammatori e i tumori benigni e maligni possono influire sulla continenza, anche l’esame endoscopico è una parte importante della valutazione dell’incontinenza.

Approcci terapeutici

Qualsiasi terapia prevede innanzitutto la regolazione delle feci, con l’obiettivo di normalizzarne la consistenza e prolungare il tempo di passaggio delle feci nell’intestino. Le feci liquide sono trattenute molto più difficilmente da un organo di continenza danneggiato rispetto alle feci formate. È importante avere un alto contenuto di fibre nella dieta. Oltre all’assunzione di frutta, verdura, legumi e prodotti integrali, gli agenti gonfianti hanno un effetto di supporto (ad esempio, ^Metamucil® = psillio).

Se le feci sono ancora troppo morbide o troppo frequenti nonostante queste misure, la loperamide ^(Imodium®) può aiutare [13].

Le misure fisioterapiche di tipo biofeedback vengono utilizzate in casi selezionati, in aggiunta alla terapia farmacologica di cui sopra. La terapia di biofeedback deve essere eseguita soprattutto in presenza di fattori predittivi positivi (paziente motivato, percezioni rettali deboli, apparato sfinterico intatto, incontinenza da urgenza) [14].

Chirurgia

Se le terapie conservative, cioè non chirurgiche, non portano a un miglioramento decisivo della conti-nenza, si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico come misura terapeutica. Ammissibile:

Riparazione sfinterica: se il motivo dell’incontinenza è un apparato sfinterico difettoso, il difetto muscolare esistente può essere riparato con la riparazione sfinterica. Questo intervento viene solitamente eseguito su pazienti più giovani, soprattutto in presenza di un difetto del nervo esterno <120° (di solito per l’incontinenza dopo un trauma da parto).

Neuromodulazione sacrale: l’intervento si svolge in due fasi, una fase di prova e (se la stimolazione di prova ha successo) un impianto definitivo. Nella fase di test, un elettrodo di prova viene prima inserito in anestesia locale nell’area della radice nervosa S3 o S4 del sacro e collegato a uno stimolatore esterno. Di solito, questo è seguito da tre settimane di stimolazione del test. Per valutare il successo della terapia si utilizza un diario delle feci. Se nella fase di test si ottiene un miglioramento dei sintomi di almeno il 50%, si tratta di un’indicazione per l’impianto di uno stimolatore definitivo. A differenza della ricostruzione dello sfintere, il tasso di successo a lungo termine della neuromodulazione sacrale è dell’89%, con il 53% dei pazienti che ha registrato un miglioramento superiore al 50% dei sintomi dell’incontinenza e il 36% dei pazienti che è diventato completamente continente [15]. È quindi considerata la terapia invasiva più promettente per l’incontinenza fecale oggi.

Gracilisplastica dinamica: la gracilisplastica dinamica può essere eseguita soprattutto in presenza di un grande difetto di sostanza dei muscoli sfinterici dovuto a un grave trauma o a una ricostruzione sfinterica chirurgica fallita.

La parte distale del muscolo gracile viene avvolta intorno all’ano dopo la mobilizzazione chirurgica. Tuttavia, poiché il paziente non è in grado di tendere il muscolo in modo permanente, viene impiantato anche un elettrodo di stimolazione. Per la defecazione, la contrazione muscolare può essere interrotta tramite un telecomando. Quando lo stimolatore viene riacceso, il muscolo gracile si stringe di nuovo e l’ano si chiude. A causa dell’alto tasso di complicanze, questa procedura è oggi utilizzata solo molto raramente.

Neo-sfintere artificiale: le indicazioni per l’impianto di un neo-sfintere artificiale sono le stesse della gracilisplastica dinamica. Lo sfintere artificiale consiste in un manicotto di silicone che viene posizionato intorno all’ano. Il bracciale è collegato a una pompa tramite un tubo, che viene posizionato nello scroto per gli uomini e nel labium majus per le donne. La pompa è anche collegata, tramite un secondo tubo, a un palloncino di regolazione della pressione, che è alloggiato nel cavum retzii. Lo sfintere può essere controllato meccanicamente tramite gli sfinteri nello scroto o lo sfintere. controllare la pompa posizionata nel labium majus [16]. Come per la gracilisplastica dinamica, la morbilità è molto elevata con questa procedura. Di conseguenza, l’indicazione per l’intervento chirurgico deve essere molto rigorosa.

I risultati poco soddisfacenti dei neo-sfinteri descritti sopra hanno stimolato la ricerca: Così, nel 2010, è stato descritto per la prima volta l’impianto di uno sfintere artificiale magnetico costituito da diverse sfere di titanio con un nucleo magnetico. Questo serve a rafforzare l’organo naturale della continenza e a prevenire gli episodi di incontinenza. La defecazione è possibile in modo normale contro la resistenza magnetica. Resta da vedere se questo sfintere magnetico otterrà buoni risultati [17].
Aumento dello sfintere: l’aumento dello sfintere viene utilizzato in particolare per l’incontinenza passiva lieve (ad esempio, debolezza o difetto del muscolo sfintere interno). I materiali più comuni sono il collagene, il silicone o il grasso autologo. Le sostanze vengono iniettate a livello sottomucoso o intersfinterico. La maggior parte degli studi ha mostrato solo un miglioramento a breve termine dell’incontinenza.

La terapia è semplice, ma il suo successo è discutibile; mancano studi a lungo termine. Inoltre, va menzionato il prezzo elevato: La terapia al silicone non è un servizio obbligatorio e attualmente non viene pagata dalle compagnie di assicurazione sanitaria, il che significa che al paziente possono essere addebitati almeno 3000 – 4000 CHF.

Colostomia: l’inserimento di una colostomia deve essere preso in considerazione soprattutto se il paziente ha bisogno di un’assistenza supplementare per ogni visita alla toilette, ad esempio nei pazienti dipendenti dalla sedia a rotelle o completamente immobili [18]. La qualità della vita dei pazienti con incontinenza fecale convenzionalmente refrattaria migliora significativamente dopo il posizionamento della colostomia [19].

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• La prevalenza dell’incontinenza fecale è dell’8%.
• Solo un terzo delle persone colpite si rivolge a un medico. Questo avviene soprattutto per vergogna.
• La terapia conservativa comprende principalmente una dieta ad alto contenuto di fibre, ^Metamucil®, loperamide e biofeedback.
• La terapia invasiva di maggior successo è la neuromodulazione sacrale.

PD Antonio Nocito, MD

Letteratura:

1. Rao SS, et al: Diagnosi e gestione dell’incontinenza fecale. Am J Gastroenterol 2004 Aug; 99(8): 1585-1604.
2. Norton NJ: La prospettiva del paziente. Gastroenterologia 2004; 126: S175-S179.
3. Johanson JF, et al: Epidemiologia dell’incontinenza fecale: l’afflizione silenziosa. Am J Gastroenterol 1996 Jan; 91(1): 33-36.
4. Saga, et al: Prevalenza e correlazioni dell’incontinenza fecale tra i residenti delle case di cura: uno studio trasversale basato sulla popolazione. BMC Geriatrics 2013; 13: 87.
5. Rudolph W, et al: Guida pratica alla diagnosi e alla gestione dell’incontinenza fecale. Mayo Clin Proc 2002 Mar; 77(3): 271-275.
6. Lazarescu A, et al: Indagine e trattamento dell’incontinenza fecale: quando e come. Can J Gastroenterol 2008; 23(4): 301-308.
7. Kamm MA: Danno ostetrico e incontinenza fecale. Lancet 1994; 344: 730-733.
8. Sultan AH, et al: Interruzione dello sfintere anale durante il parto vaginale. NEJM 1993; 329: 1905-1911.
9. Vaizey CJ, et al: Confronto prospettico dei sistemi di classificazione dell’incontinenza fecale. Gut 1999 Jan; 44(1): 77-80.
10. Sultan AH, et al: Endosonografia anale e correlazione con l’anatomia in vitro e in vivo. BJS 1993; 80: 508-511.
11. Dobben AC, et al: Difetti dello sfintere anale esterno in pazienti con incontinenza fecale: confronto tra risonanza magnetica endoanale e US endoanale. Radiologia 2007 Feb; 42(2): 463-471.
12. Vitton V, et al.: Confronto tra la manometria tridimensionale ad alta risoluzione e l’ecografia endoanale nella diagnosi dei difetti dello sfintere anale. Colorectal Disease 2013; 15: e607-e611. doi:10.1111/codi.12319).
13. Sun WM, et al: Effetti dell’ossido di loperamide sul tempo di transito gastrointestinale e sulla funzione ano-rettale nei pazienti con diarrea cronica e incontinenza fecale. Scand J Gastroenterol 1997 Jan; 32(1): 34-38.
14. Prather CM: Variabili fisiologiche che predicono l’esito del trattamento dell’incontinenza fecale. Gastroenterologia 2004 gennaio; 126(1Suppl 1): S135-140.
15. Hull T, et al: Durata a lungo termine della terapia di stimolazione del nervo sacrale per l’incontinenza fecale cronica. Dis Colon Rectum 2013; 56: 234-245.
16. Christiansen J, et al: Impianto di sfintere artificiale per l’incontinenza anale. Lancet 1987 Aug 1; 2(8553): 244-245.
17. 17 Lehur PA, et al: Aumento magnetico dello sfintere anale per il trattamento dell’incontinenza fecale: rapporto preliminare di uno studio di fattibilità. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1604-1610.
18. Vaizey CJ, et al: Recenti progressi nel trattamento chirurgico dell’incontinenza fecale. BJS 1998; 85: 596-603.
19. Catena F, et al: Incontinenza fecale non trattabile: colostomia o colostomia e proctectomia? Colorectal Dis 2002; 4(1): 48-50.

PRATICA GP 2014; 9(1): 17-22