L’obiettivo terapeutico nella psoriasi a placche da moderata a grave è quello di alleviare il più possibile i sintomi cutanei (PASI ≥75%). Se questo non riesce entro certi limiti di tempo, è indicata l’ottimizzazione della terapia. Le linee guida sono state riassunte in un consenso europeo attuale, al quale hanno partecipato anche esperti svizzeri. A questo tema è stato dedicato un corso di formazione a Basilea.
Nel 2011, il Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, Kiel, e gli esperti di 19 Paesi europei hanno sviluppato e pubblicato gli obiettivi terapeutici per la psoriasi a placche da moderata a grave [1]. Sulla base di ciò, il gruppo, che è stato recentemente ampliato per includere il Canada, si è riunito nuovamente e sta attualmente presentando un documento di consenso in cui vengono descritte le singole terapie con i loro vantaggi e svantaggi, nonché le caratteristiche speciali [2]. Dalla Svizzera, il PD Dr. med. Curdin Conrad, il Prof. Dr. med. Lars French, il PD Dr. med. Peter Häusermann, il Dr. med. Antonios Kolios, il PD Dr. med. Alexander Navarini e il Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar hanno partecipato alla ricerca del consenso.
147 esperti di 33 Paesi hanno discusso in una riunione le quattordici serie di domande poste in anticipo dal Comitato Direttivo, con 93 domande su argomenti clinicamente rilevanti, e hanno fornito risposte sulla terapia sistemica, l’ottimizzazione e l’uso dei biologici. Le risposte si basavano sulla letteratura attuale con le rispettive prove. Nei casi in cui mancava la letteratura, è stata presa in considerazione l’opinione degli esperti.
Numerose opzioni terapeutiche
Il fatto che la terapia e l’ottimizzazione nella pratica non possono essere eseguite semplicemente secondo gli schemi è emerso chiaramente durante la formazione a Basilea. Simon Müller, MD, Basilea, ha paragonato l’ampio spettro di terapie per la psoriasi alla rete metropolitana di Tokyo. Per raggiungere l’obiettivo di un rapido miglioramento delle condizioni del paziente, è necessario valutare costantemente la posizione esatta del paziente. “La gravità è essenziale perché è il punto di partenza”, ha sottolineato il dottor Müller [1].
Secondo la regola del dieci, la psoriasi viene classificata come moderata o grave se la superficie corporea (BSA, aree cutanee malate come percentuale della superficie corporea totale), l’indice di area e gravità della psoriasi (PASI, che tiene conto della gravità e della localizzazione dei sintomi cutanei) e l’indice di qualità della vita dermatologica (DLQI, qualità della vita specifica della malattia) sono ciascuno superiore a 10.
Utilizzando degli esempi, il dottor Müller ha mostrato che sia la determinazione del PASI che quella del BSA spesso non sono così facili da raccogliere nella pratica. La teoria può sembrare semplice, ma spesso si commettono errori nel processo diagnostico. La stima dell’estensione con i palmi del paziente è fonte di errore, così come la graduazione di eritema, infiammazione e desquamazione. Questi sintomi possono, ad esempio, essere espressione di una nuova ricaduta o di una guarigione. Il risterilimento post-infiammatorio senza elevazione o desquamazione deve essere designato con il valore 0.
Queste sottigliezze nel giudizio medico hanno un impatto sulla stima del PASI. Questo valore, a sua volta, determina ciò che accade successivamente.
Nella psoriasi lieve, la terapia locale è sufficiente; nelle forme da moderate a gravi e nelle forme speciali, è necessaria una terapia sistemica. Per definizione, sono gravi anche un’infestazione delle aree cutanee visibili o dei genitali, l’onicolisi o l’onicodistrofia di due o più unghie e il prurito con grattamento frequente.
Uno dei principali svantaggi del PASI: non prende in considerazione la “qualità della vita”. Ecco perché il DLQI sta diventando sempre più importante nelle decisioni terapeutiche. Se il valore DLQI è superiore a 5, l’obiettivo del trattamento non è stato raggiunto e la terapia deve essere modificata.
Fase di induzione
La durata della fase di induzione è fissata a 16-24 settimane. Con le terapie ad azione rapida (ad esempio, con infliximab, adalimumab), la fase di induzione dura fino alla settimana 16, con le terapie ad azione più lenta (ad esempio, con metotrexato, acitretina, etanercept) fino alla settimana 24. “Solo alla fine ha senso verificare il successo della terapia”, dice il dottor Müller. Se l’obiettivo di migliorare il PASI del 75% non è stato raggiunto, si attendono modifiche. Anche durante la fase di mantenimento, si deve verificare durante i controlli regolari a intervalli di due mesi se gli obiettivi della terapia sono stati raggiunti.
I seguenti argomenti sono stati particolarmente importanti per il gruppo di esperti:
- Quando si raggiunge la terapia sistemica ottimale?
- Se il metotrexato, per quanto tempo deve essere somministrato?
- Se la Ciclosporina A, a cosa fare attenzione?
- Quando dovrei passare dal convenzionale al biologico?
- Qual è il modo più sicuro per passare da un biologico all’altro?
Le raccomandazioni sul metotrexato (MTX) riguardano la somministrazione orale, poiché nella maggior parte degli studi sulla psoriasi il farmaco viene somministrato per via orale. Il consenso vede poche prove che l’acido folico possa migliorare la tolleranza. Cosa fare in caso di risposta insufficiente? Dopo l’ottava settimana, la dose può essere aumentata a 20 mg/settimana. Se la risposta è ancora insufficiente dopo 16-24 settimane, interrompa la terapia o consideri la possibilità di combinarla con un biologico. Per quanto riguarda la durata della terapia con MTX: finché funziona ed è ben tollerata, non ci sono limiti. La tossicità epatica è considerata bassa, ma il propeptide N-terminale del procollagene III (PIIINP) deve essere determinato ogni tre-sei mesi. Lo screening della tubercolosi non è necessario.
Con la ciclosporina A, è sufficiente una dose iniziale di 2,5-3 mg/kgKG/giorno; l’effetto massimo può essere atteso dopo cinque-dodici settimane. La durata della terapia può essere intermittente, da tre a sei mesi alla volta, con un massimo di tre mesi. due anni ininterrottamente. Il controllo del cancro della pelle è sempre obbligatorio durante il monitoraggio (clinica e laboratorio). L’interruzione o la sospensione di MTX e ciclosporina A non sono raccomandate. I pazienti devono essere ben informati sulla possibilità di recidiva. Nel caso di una ricaduta rapida o grave, l’efficacia della terapia convenzionale reintegrata è spesso insufficiente.
Quando cambiare?
In Svizzera non esiste un’indicazione approvata per le combinazioni di terapia convenzionale e sistemica con i biologici. Il consenso parla di NF-alfa e MTX o TNF-alfa e acitretina. CyA e TNF alfa/ustkinumab non devono essere combinati. “Se si prende in considerazione una terapia speciale non approvata da Swissmedic, è sempre consigliabile ottenere un’approvazione dei costi prima di iniziare”, hanno consigliato i relatori a Basilea.
L’opinione di base è che la terapia biologica debba essere somministrata in modo continuativo, poiché si teme una possibile perdita di effetto se viene interrotta. In caso di buona risposta, il consenso prevede che si possa prendere in considerazione una riduzione della dose (infliximab, ustekinumab) o un’estensione dell’intervallo (adalimumab, etanercept) per la monoterapia con i biologici. Una riduzione della dose del biologico (soprattutto di infliximab) è anche un’opzione nella terapia combinata con MTX e antagonisti del TNF.
L’interruzione della terapia biologica non è normalmente raccomandata. Se la guarigione completa è stata raggiunta per un anno, l’interruzione può essere presa in considerazione se c’è una richiesta urgente del paziente, un intervallo libero da malattia prolungato, nessuna comorbilità significativa, assenza di PsA, scarso impatto sulla qualità di vita e nessun peggioramento della malattia dopo precedenti riduzioni della dose e interruzioni del trattamento. “Il rischio è che il 20% non raggiunga più una risposta PASI-75 dopo aver ripreso il trattamento”, ha concluso il dottor Häusermann.
Fonte: Formazione sul “Consenso internazionale sull’ottimizzazione della terapia della psoriasi”, 23 aprile 2013, Basilea.
Letteratura:
- Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Archivi di Ricerca Dermatologica 2011; 303: 1-10.
- Mrowietz U, et al.: Una relazione di consenso sull’ottimizzazione e la transizione del trattamento appropriato nella gestione della psoriasi a placche da moderata a grave. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26. doi: 10.1111/jdv.12118. [Epub ahead of print].
