Diversi elenchi forniscono informazioni sulle sostanze potenzialmente sensibili nella popolazione geriatrica. A prescindere da questo, è indicata una revisione regolare dell’indicazione, del dosaggio, della forma di dosaggio e del rapporto rischio/beneficio dei farmaci.
Una parte considerevole della clientela GP appartiene al segmento 65+. Il numero di pazienti anziani continuerà a crescere per almeno 30 anni, in linea con le tendenze demografiche note. Le persone sono considerate “multimorbide” se – a seconda della fonte – presentano almeno tre entità patologiche rilevanti. È noto che il numero di disturbi e manifestazioni cliniche aumenta con il numero di farmaci prescritti (circa tre sostanze per ogni disturbo) – allo stesso tempo, di solito sono coinvolti diversi enti prescrittori (medici di base, specialisti, ospedali), il che può creare ulteriori problemi di interfaccia. Una grande percentuale di persone over 65 assume più di cinque farmaci contemporaneamente; negli istituti di cura il numero è un po’ più alto. In questo contesto, si deve anche notare che per un gran numero di farmaci non esistono studi sul loro uso nelle persone anziane o con altri farmaci esistenti (queste circostanze sono regolarmente considerate come criteri di esclusione).
Tuttavia, occorre anche notare che eventuali rischi non dovrebbero essere legati esclusivamente all’avanzare dell’età, poiché ci sono – sempre più spesso – persone anziane che sono estremamente attive sia fisicamente che mentalmente. L’uso dei farmaci deve essere adattato in modo appropriato alla particolare funzionalità dell’individuo.
Sostanze farmacologiche potenzialmente rischiose
Le sostanze farmacologiche potenzialmente rischiose per gli anziani sono state da tempo identificate e registrate in elenchi corrispondenti, come la Lista Beers (USA) [1], la Lista Priscus (Germania) [2], i Criteri STOPP/START (Irlanda) [3] o il sistema FORTA (Germania/Austria) [4]. Il lavoro politico di Garfinkel et al. [5] dimostra che con l’applicazione di un buon algoritmo, un numero sorprendentemente elevato di farmaci (circa il 50%) può essere omesso senza conseguenze negative, soprattutto per i pazienti di un istituto.
In parte, gli elenchi non solo forniscono una panoramica di quali sostanze è meglio evitare, ma incoraggiano anche l’uso fondato di determinati preparati in situazioni cliniche definite (do’s e don’ts). I risultati e i contenuti delle liste e delle raccomandazioni sono stati inseriti da tempo in diverse linee guida sui farmaci per gli anziani nei Paesi anglosassoni e di lingua tedesca [6–8].
Le raccomandazioni di questi “sistemi” non di rado sono in contrasto con i trattamenti conformi alle linee guida dei pazienti più giovani (per lo più legati alla specialità). È importante notare che le linee guida non sono “regolamenti” che devono essere rispettati; di conseguenza, dovrebbero essere possibili aggiustamenti e cambiamenti.
In questo caso è necessaria cautela nello studio medico di base e nelle case.
La Tabella 1 contiene una selezione di sostanze che devono essere utilizzate con cautela o che è meglio non utilizzare (sono tutte presenti negli elenchi già citati). L’elenco è influenzato dalla mia esperienza personale fino ad oggi e contiene principalmente principi attivi che probabilmente avranno un ruolo nella pratica dell’assistenza primaria e/o nelle istituzioni per anziani. Le raccomandazioni si basano sulle reazioni avverse direttamente previste e/o su un elevato potenziale di interazione.
Anche le sostanze citate come alternative hanno effetti collaterali. Il deterioramento della funzione renale con l’aumentare dell’età deve essere preso in considerazione (il GFR secondo Cockcroft-Gault, di cui sono disponibili semplici strumenti online, può essere utilizzato bene nella pratica e a casa). Importanti sono i possibili disturbi elettrolitici in terapia con diuretici o antidepressivi. Le persone con la malattia di Parkinson sono particolarmente vulnerabili ai farmaci ad azione centrale, soprattutto agli antipsicotici classici/tipici (indicazione prudente, basso dosaggio e, in caso di dubbio, consultazione con la psichiatria geriatrica/neurologia).
Vale la pena di verificare in linea di principio se un farmaco è indicato e, in caso affermativo, se è correttamente dosato e prescritto in una forma galenica adatta al paziente. In questo contesto, lo schema decisionale della Buona Pratica Palliativa Geriatrica è stato originariamente sviluppato da Garfinkel et al. e ha trovato spazio in molte raccomandazioni attuali in forma adattata (Fig. 1) [9].
Il trattamento farmacologico della popolazione vulnerabile di residenti molto anziani e allo stesso tempo multimorbidi degli istituti per anziani rappresenta una sfida speciale (e meriterebbe un articolo a parte). I problemi sono quasi sempre inizialmente di natura logistica, come i processi completamente diversi delle operazioni dell’istituto e dello studio, la valutazione delle informazioni fornite dal personale infermieristico, di solito per telefono, sotto la pressione del tempo, di solito l’impossibilità di una presenza rapida sul posto a causa del sovraccarico degli studi medici, ecc.
Può essere utile una revisione sistematica degli elenchi dei farmaci (ad esempio, programmare una speciale “visita ai farmaci” in casa). Dopo l’utilizzo di una nuova sostanza, è necessario ricevere un feedback sulla tollerabilità/efficacia entro un periodo di tempo definito, in modo da poter apportare modifiche o interrompere il trattamento in tempo utile – un punto centrale della cooperazione tra l’istituto e lo studio medico e una delle garanzie che le liste dei farmaci rimangano il più possibile brevi.
Ma: alla fine, non si tratta solo di eliminare il maggior numero possibile di farmaci. In alcune situazioni, una sostanza aggiuntiva è sicuramente indicata e deve essere utilizzata se è di beneficio predominante per il paziente. Spesso è possibile sostituire un farmaco indicato ma rischioso con uno meglio tollerato.
In conclusione
Anche le terapie generalmente consolidate dovrebbero essere messe in discussione nel loro utilizzo, soprattutto per le persone molto anziane. Esempio: i beta-bloccanti utilizzati di routine dopo un infarto del miocardio riducono la mortalità di circa il 25%, ma gli effetti collaterali negativi, non rari, come malessere, palpitazioni, nausea e vertigini, possono annullare l’effetto positivo, compromettendo la qualità della vita quotidiana. Ci sono dati che indicano che i beta-bloccanti possono esacerbare il deterioramento cognitivo e funzionale preesistente [10], il che è coerente con la mia esperienza clinica degli ultimi anni.
Messaggi da portare a casa
- Le linee guida non sono regole rigide.
- Le sostanze meno adatte si trovano nella lista Beers (USA), nella lista PRISCUS (Germania), nei criteri STOP/START (Irlanda) o nel sistema FORTA (Germania/Austria).
- Occorre una revisione regolare dell’indicazione, del dosaggio, della forma di dosaggio e del rapporto rischio/beneficio (algoritmo GPGP).
- Si raccomanda una pratica di feedback definita per i nuovi farmaci utilizzati nelle case.
Letteratura:
- American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society ha aggiornato i criteri Beers per l’uso potenzialmente inappropriato di farmaci negli anziani. J Am Geriatr Soc 2012 Apr; 60(4): 616-631.
- Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani: la lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 Aug; 107(31-32): 543-551.
- O’Mahony D, et al: Criteri STOPP/START per la prescrizione potenzialmente inappropriata negli anziani: versione 2. Invecchiamento 2015 Mar; 44(2): 213-218.
- Pazan F, et al: La Lista FORTA (Fit fOR The Aged) 2015: Aggiornamento di uno strumento clinico validato per migliorare la farmacoterapia negli anziani. Farmaci Invecchiamento 2016; 33(6): 447-449.
- Garfinkel D, Mangin D: Studio di fattibilità di un approccio sistematico per l’interruzione di più farmaci negli anziani: affrontare la polifarmacia. Arch Intern Med 2010; 170: 1648-1654.
- Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O: [Systematic elimination of prescribed medicines is acceptable and feasible among polymorbid family medicine patients]. Pratica 2014; 103(6): 317-322.
- DEGAM: Linea guida del medico di famiglia sulla multimedicazione. Raccomandazioni per la gestione della multimedicazione negli adulti e nei pazienti geriatrici. Aggiornamento 2014.
- Beise U, et al: Medix-Guideline Medication Safety. Aggiornato al 2016 giugno.
- La lettera dei farmaci: un algoritmo per abbreviare gli elenchi di farmaci, perché meno è meglio. Documento web. 2010.
- Stuck A: Novità sui farmaci noti nei pazienti anziani. Swiss Medical Forum 2018; 18(3): 46-48.
PRATICA GP 2018; 13(3): 23-25
