L’eczema atopico è una malattia cronica ricorrente della pelle basata su una disfunzione geneticamente determinata della barriera epidermica. Oggi, un bambino su cinque o sei nella civiltà occidentale è affetto da questa condizione di eczema. Gli effetti possono essere un’infiammazione cronica e un prurito lancinante, uniti a disturbi del sonno. C’è il rischio di ritardare la crescita e lo sviluppo. Questo ha conseguenze sociali per tutta la famiglia. Il seguente articolo offre una panoramica delle cause, della clinica e delle opzioni di trattamento nei neonati.
Non si tratta principalmente di una reazione allergica, ma di un disturbo geneticamente determinato della barriera epidermica che è il fattore causale nei pazienti con dermatite atopica. Le mutazioni della filaggrina sono rilevanti per la gravità della malattia e definiscono anche la probabilità di associazione con l’asma allergica. Esse determinano un difetto della barriera cutanea, con una maggiore penetrazione transcutanea degli allergeni, una perdita di acqua transepidermica e una conseguente secchezza cutanea. Diversi fattori scatenanti possono peggiorare l’eczema (Tabella 1).
Spesso i fattori scatenanti vengono erroneamente interpretati come la causa dell’eczema e i genitori legano l’aspettativa di una cura a vari sforzi di eliminazione, che si manifestano, ad esempio, in diete radicali, persino pericolose per la salute, e nel rifiuto delle vaccinazioni. Tuttavia, è importante ricordare che, contrariamente a quanto si crede, solo una percentuale relativamente piccola di neonati affetti presenta allergie alimentari rilevanti (massimo il 20%). Il ruolo delle allergie alimentari è quindi molto sopravvalutato dai genitori (e spesso anche dai medici). Inoltre, l’incidenza della dermatite atopica è la stessa nelle persone vaccinate e non vaccinate. Al contrario, la non vaccinazione ingiustificata dei bambini affetti da eczema comporta un ulteriore pericolo.
In linea di massima, la dermatite atopica ha una buona prognosi. Guarisce in tre quarti dei casi entro i dieci anni. Circa un terzo dei bambini sviluppa in seguito la rinocongiuntivite allergica e/o l’asma allergica.
Clinica
La dermatite atopica può svilupparsi nei neonati a partire da un iniziale eczema seborroico del cuoio capelluto. Tuttavia, i sintomi caratteristici si manifestano di solito solo a partire dal terzo mese di vita. Una caratteristica centrale è il prurito. Sul corpo, sono tipicamente colpiti il tronco (senza la zona del pannolino) e le estremità. La testa e la pelle del viso sono colpite in modo più grave, spesso con eczema della guancia lacrimoso e battericamente superinfetto (Fig. 1 e 2). Come variante, l’eczema atopico nummulare può essere osservato in circa il 10-15% dei bambini.
Le complicazioni batteriche sono comuni nei neonati: La colonizzazione con Staphylococcus aureus è del 90-100% (rispetto al 20-25% nei neonati di controllo). Soprattutto nella zona della testa, questo può causare eczema lacrimoso e impetiginoso e piodermite. Un singolo ciclo di trattamento con antibiotici orali è spesso molto efficace, soprattutto nei bambini piccoli. Tuttavia, è importante implementare una terapia antinfiammatoria topica e una cura antisettica della pelle allo stesso tempo.
L’eczema erpetico con piccole erosioni e vescicole raggruppate e perforate che si trasformano rapidamente in pustole e croste deve essere conosciuto e riconosciuto con urgenza come una complicanza.
Nei neonati, una diagnosi allergologica è utile se c’è un eczema atopico grave e persistente, prove di reazioni immediate di tipo allergico come angioedema, orticaria, vomito, eccetera, o se c’è una mancata crescita.
Come si cura?
L’obiettivo di controllare l’eczema il più a lungo possibile e di portarlo alla guarigione nel corso del tempo può essere raggiunto con una combinazione di diversi approcci terapeutici. Il principio guida “nessuna tolleranza per l’eczema” è centrale per quanto riguarda una buona prognosi con prevenzione della cronicizzazione dell’eczema; è indicata una gestione proattiva. Da un lato, è importante ripristinare la barriera epidermica attraverso una terapia di base adattata (pulizia della pelle e cura lipidica). Inoltre, occorre sottolineare la profilassi e il trattamento delle superinfezioni cutanee mediante una terapia di base adattata, compreso un trattamento con un antibiotico speciale. È necessario sottolineare la pulizia regolare della pelle e la terapia locale antinfiammatoria (antisettici, antibiotici, corticosteroidi). Infine, una terapia antinfiammatoria coerente, con l’obiettivo di guarire tempestivamente le riacutizzazioni dell’eczema e di prevenire ulteriori riacutizzazioni, è un principio importante.
La terapia di base si adatta allo stadio dell’eczema, alla localizzazione e all’età del bambino. La pulizia e l’idratazione regolare della pelle attraverso bagni tiepidi quotidiani con un additivo a base di olio è di grande importanza, soprattutto nella prima infanzia. Rimuovendo delicatamente microrganismi, croste e residui di emollienti, il bagno contrasta la colonizzazione microbica sfavorevole della pelle, la idrata e migliora la penetrazione dei prodotti per la cura della pelle applicati successivamente. I primi dieci minuti dopo il bagno consentono un migliore assorbimento topico nell’epidermide, quindi i prodotti devono essere applicati durante questo periodo. Infine, ma non meno importante, il bagno è semplicemente divertente per molti bambini e li aiuta ad addormentarsi dopo. Inoltre, se c’è una tendenza alla superinfezione batterica, può essere utile l’uso di una lozione antisettica, adatta alla pelle (ad esempio con triclosan). Il prodotto di cura idratante, in particolare il suo contenuto lipidico, deve essere scelto individualmente (piuttosto una base di crema per l’eczema acuto che lacrima). Deve assicurarsi che contenga il minor numero possibile di conservanti ed emulsionanti e che non contenga profumi. Le pomate esterne contenenti urea dovrebbero essere evitate nei bambini a causa delle frequenti irritazioni (o a seconda del tipo di pelle).
Combattere l’infiammazione
Da oltre cinque decenni, i corticosteroidi topici sono ormai consolidati nella terapia locale della dermatite atopica e di solito possono essere utilizzati in modo sicuro. Tuttavia, quando si prescrivono questi prodotti, non si può evitare il “discorso del cortisone” con i genitori nei casi di fobia diffusa per gli steroidi. È consigliabile affrontare diversi aspetti (Tab. 2).
In linea di massima, è sufficiente una sola applicazione al giorno (meglio la sera, dopo il bagno), poiché gli steroidi topici formano un deposito nello strato corneo. Dovrebbe utilizzare degli steroidi abbastanza forti da trattare l’eczema entro cinque giorni. Nei neonati piccoli, si consigliano corticosteroidi diluiti di classe di potenza III o preparazioni di classe di potenza I-II. Nella fase acuta, è opportuno effettuare cinque giorni consecutivi di trattamento, seguiti da due giorni di riposo, ecc. Se si verifica un miglioramento, si può ridurre a una cosiddetta terapia di intervallo, ad esempio da due a tre giorni di trattamento alla settimana (Fig. 2).
Nei casi di eczema grave ed esteso, vale la pena di utilizzare steroidi topici sotto impacchi/bendaggi umidi (i cosiddetti “bendaggi”). Wet Wraps con TubeGaze®, TubiFast Garments), il cui effetto può essere molto impressionante (Fig. 1) . L’evaporazione dell’umidità aiuta la pelle infiammata e aumenta l’idratazione. Nei casi cronici, il coinvolgimento di un assistente specializzato o di Kispex può aiutare a raggiungere una svolta.
I corticosteroidi topici non devono essere interrotti bruscamente, ma eliminati lentamente (prevenzione del rimbalzo). Ciò avviene riducendo la durata dell’applicazione (ad esempio, a 2 giorni alla settimana) (Fig. 2). Si tratta di una terapia proattiva con l’obiettivo di prevenire nuovi focolai di eczema senza il timore dei tipici effetti collaterali degli steroidi, come l’atrofia cutanea. Per gli eczemi persistenti ma già ben controllati, questa terapia proattiva può essere effettuata anche con gli inibitori topici della calcineurina, come l’unguento Protopic® o la crema Elidel®. La loro efficacia è stata dimostrata nei bambini. L’efficacia di Protopic® unguento 0,1% corrisponde all’incirca a quella di un corticosteroide di classe II, quella di Elidel® crema a quella di un corticosteroide di classe I. A differenza dei corticosteroidi, la sintesi di collagene non è influenzata da questi immunomodulatori. Non c’è quindi alcun rischio di atrofia cutanea, anche con un uso prolungato senza pause. Le infezioni cutanee da virus herpes simplex, nonché da Mollusca contagiosa o HPV comportano una controindicazione per l’unguento Protopic® o la crema Elidel®.
Gli inibitori della calcineurina sono particolarmente indicati per l’eczema moderato senza superinfezione microbica nelle regioni con pelle più sottile (area del pannolino, viso, palpebre) – ad esempio come terapia di mantenimento. (Fig. 2). Sebbene non siano ufficialmente autorizzati per l’uso al di sotto dei 24 mesi di età e in linea di principio come terapie di seconda linea, gli inibitori della calcineurina sono ideali per il controllo e la guarigione a lungo termine dell’eczema persistente delle palpebre, delle guance e del periorale nell’infanzia. Fortunatamente, oggi sono disponibili più dati sulla sicurezza degli inibitori della calcineurina, anche nei bambini. Finora non è stato rilevato alcun caso di malignità. È comunque necessario affrontare la questione della sicurezza degli inibitori della calcineurina con i genitori. Si deve notare un effetto immunosoppressivo sinergico degli inibitori della calcineurina in combinazione con l’esposizione ai raggi UV, per cui i preparati devono essere utilizzati la sera e accompagnati da adeguate misure di protezione solare.
Le regole più importanti per un trattamento di successo nella dermatite atopica sono riportate nella Tabella 3.
Cosa fare in caso di eczema grave e di genitori che preferiscono la medicina alternativa?
Mostri ai genitori che vogliono rinunciare a una terapia efficace per un bambino gravemente colpito e utilizzare solo misure mediche alternative i pericoli del loro approccio. Questi bambini possono sviluppare disturbi del sonno di cui possono soffrire per tutta la vita. Anche la crescita dei bambini può essere compromessa e aumenta il rischio di malattie come l’ADHD o alcune deficienze immunitarie.
Ulteriori letture:
- Höger PH: Dermatologia pediatrica. Diagnosi differenziale e terapia nei bambini e negli adolescenti. Stoccarda: Schattauer 2011.
- Tilles G, Wallach D, Taieb A: Terapia topica della dermatite atopica: controversie da Ippocrate agli immunomodulatori topici. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 295-301.
- Eczema atopico nei bambini: Gestione dell’eczema atopico nei bambini dalla nascita fino all’età di 12 anni. Linee guida cliniche del NICE, 2007.
- Luger T, Nieto A: Pimecrolimus crema 1% nei neonati con dermatite atopica lieve-moderata: risultati di efficacia e sicurezza di uno studio randomizzato di 5 anni. 12° Congresso Mondiale di Dermatologia Pediatrica, 27 settembre 2013, Madrid.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- In caso di eczema acuto persistente (ad esempio, nella zona del viso), una superinfezione batterica è
- (S. aureus) è rilevante e una singola terapia antibiotica orale è efficace.
- La terapia corticosteroidea topica da sola riduce anche la colonizzazione di S. aureus sulla pelle.
- Un breve bagno quotidiano seguito dall’applicazione di una crema è essenziale per un trattamento di successo dell’eczema.
- I corticosteroidi topici devono essere utilizzati in modo proattivo e continuati come terapia di intervallo (2 giorni/settimana) per un periodo di tempo più lungo dopo il trattamento acuto.
- Gli inibitori della calcineurina sono particolarmente indicati nei neonati con eczema già controllato senza superinfezioni nelle regioni con pelle più sottile (zona del pannolino, zona degli occhi, viso) – anche a lungo termine per prevenire le recidive.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(6): 16-22
