Cosa si deve osservare nella pratica per l'onicomicosi?

La diagnosi di onicomicosi mediante istologia e/o coltura è obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. In caso di infestazione dell’unghia inferiore al 50% senza infestazione della matrice, la terapia topica è sufficiente. I dermatofiti sono tra i patogeni fungini più comuni. La terbinafina è la prima scelta per la terapia sistemica. La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. È necessario informare il paziente sulle misure igieniche.

L’infezione fungina delle unghie (onicomicosi) è una condizione dermatologica comune che colpisce fino al 20% degli adulti. Le unghie dei piedi sono molto più frequentemente colpite rispetto alle unghie delle mani, e le persone colpite mostrano più spesso una micosi interdigitale del piede. Possono essere colpite singole, diverse o raramente tutte le unghie. Gli agenti patogeni comprendono i dermatofiti (funghi della filaria), le muffe e i lieviti. Le onicomicosi delle dita dei piedi sono causate principalmente da dermatofiti (rappresentante più comune Trichophyton rubrum), mentre le onicomicosi delle dita sono più spesso causate da lieviti [1–3].

Come si manifesta l’onicomicosi?

Di norma, devono essere presenti dei fattori predisponenti perché si verifichi una malattia fungina dell’unghia. Questi includono la predisposizione genetica, l’età e l’angio- e polineuropatia. La tinea pedis è quasi sempre presente allo stesso tempo. Inoltre, un ambiente caldo e umido, traumi ricorrenti, diabete mellito, immunodeficienza, psoriasi ungueale e eczema del piede possono favorire la micosi ungueale [4,5].

Clinica

La malattia di solito inizia con l’ipercheratosi subungueale, dove si trova la massa principale di funghi. In seguito, la lamina ungueale diventa biancastra-giallastra-marrone. Nel decorso successivo, può verificarsi un decadimento friabile dell’unghia. Questo indica un’infestazione completa del letto ungueale e della matrice, da dove i funghi penetrano nella lamina ungueale. Si distinguono diversi tipi a seconda della via di infezione:

Tipo distale subungueale: 90% dei casi, patogeno più frequente Trichophyton rubrum (fig. 1).
Tipo prossimale subungueale (Fig. 2)
Tipo superficiale bianco, in Europa centrale causato principalmente da Trichophyton mentagrophytes (Fig. 3)
Tipo Endonyx: infestazione dell’interno della lamina ungueale, lasciando intatta la superficie e il letto ungueale; preferibilmente da Trichophyton soudanense o Trichophyton violaceum.
Onicomicosi distrofica totale (stadio finale)

La diagnosi differenziale deve includere la psoriasi ungueale, il lichen ruber, l’eczema e i cambiamenti ungueali post-traumatici.

Diagnostica

La diagnostica di laboratorio è facoltativa prima della terapia topica, ma obbligatoria prima di qualsiasi terapia sistemica. Nel frattempo si sono affermate due procedure d’esame. Una è l’istologia e l’altra è la microscopia diretta con la coltura. L’istologia permette di distinguere tra colonizzazione e infezione (Fig. 4) . La coltura consente di determinare con precisione l’agente patogeno. I vantaggi e gli svantaggi principali di entrambi i metodi sono elencati nella Tabella 1 . A causa dei risultati spesso falsi negativi della coltura, raccomandiamo l’istologia come procedura diagnostica. Nei casi complessi, possono essere eseguite entrambe le misure diagnostiche.

Come si estrae il materiale delle unghie? Nel tipo distale subungueale, il materiale viene prelevato dal letto ungueale sotto l’unghia colpita per la coltura e l’unghia con la cheratosi del letto ungueale viene prelevata per l’istologia. Per i restanti tipi di onicomicosi, il materiale dell’unghia può essere ottenuto mediante una biopsia con punch. Non è necessaria l’anestesia locale, ma la sensibilità necessaria per evitare lesioni al letto ungueale. La placca ungueale deve essere lasciata in posizione per almeno due ore. si immerga per 10 minuti in un bagno tiepido per mani o piedi.

Terapia

L’onicomicosi deve essere trattata? La micosi delle unghie può, ma non sempre deve essere trattata. Per il paziente, l’onicomicosi è spesso un problema estetico. Tuttavia, può verificarsi anche un dolore che limita l’attività sportiva del paziente [6]. Non bisogna dimenticare che l’onicomicosi è una malattia infettiva. Il fungo può diffondersi alla pelle circostante e alle altre unghie e, in alcuni casi, può portare all’onicodistrofia totale di tutte le unghie. Inoltre, c’è il rischio di infettare le persone di contatto. Se contemporaneamente è presente il diabete mellito o l’immunosoppressione, l’onicomicosi può favorire un’infezione batterica come l’erisipela [7].

Il trattamento è sicuramente sensato e auspicabile nei pazienti giovani, al fine di prevenire la distrofia ungueale e/o le micosi cutanee ricorrenti. Nei pazienti anziani, è perfettamente giustificabile astenersi dal trattamento. La decisione per la terapia sistemica deve essere presa individualmente in base al livello di sofferenza (dolore? disturbo estetico?), all’età, alle comorbidità (malattia epatica nota? erisipela ricorrente ipsilaterale?), dopo aver chiarito il profilo degli effetti collaterali e l’alto tasso di recidiva.

Consigli pratici per la terapia: La terapia richiede perseveranza e una buona compliance da parte del paziente. Si raccomandano misure igieniche come lavare regolarmente calze e asciugamani ad almeno 60°C (meglio 95°C) e mantenere i piedi asciutti. L’unghia colpita deve essere rimossa il più possibile, tagliandola o limandola. Se la lamina ungueale è molto spessa, l’urea al 20-40% in pomata può essere applicata occlusivamente per almeno tre-cinque giorni per ammorbidire l’unghia. L’area interessata può quindi essere rimossa nel modo più atraumatico possibile con forbici o bisturi.

Terapia topica: se è interessato meno del 50% della lamina ungueale e la matrice dell’unghia non è interessata, la terapia topica è spesso sufficiente. Due preparati per smalto si sono dimostrati efficaci: Ciclopirox 8% e Amorolfin 5%.

Il Ciclopirox 8% viene applicato 1× al giorno o 1× alla settimana, a seconda dello smalto: Smalto Ciclopoli® (applicazione 1×/d), smalto Ciclocutan® (applicazione ogni secondo giorno nel primo mese, 2×/settimana nel secondo mese, 1×/settimana dal terzo mese).
Amorolfin 5% viene applicato 1-2 volte a settimana.

La durata della terapia con entrambi i principi attivi è di almeno 9-12 mesi per le unghie dei piedi e di almeno sei mesi per le unghie delle mani.

Terapia sistemica: se è interessato più del 50% della lamina ungueale o della matrice dell’unghia, si può applicare una terapia sistemica dopo il rilevamento positivo del fungo mediante istologia e/o coltura (Tab. 2).

La prima scelta della terapia sistemica è la terbinafina (>40 kg 250 mg/d, 20-40 kg 125 mg/d). La durata della terapia è di tre mesi per le unghie dei piedi e di 1,5 mesi per le unghie delle mani. La terbinafina ha un ampio spettro di attività ed è più efficace contro il Trichophyton rubrum, il fungo delle unghie più comune in Europa. Il farmaco è generalmente ben tollerato e presenta il tasso di recidiva più basso. Gli effetti collaterali più comuni includono mal di testa e nausea. Tuttavia, può anche causare disturbi reversibili del gusto e cambiamenti cutanei (esantema, psoriasi, lupus subacuto), nonché epatite (frequenza 1/1000-10.000). Si raccomanda un controllo degli enzimi epatici (ASAT/ALAT) prima di iniziare la terapia e ogni quattro-sei settimane durante la terapia. Se gli enzimi epatici sono elevati, il farmaco non deve essere somministrato o deve essere interrotto. Nell’insufficienza renale con un tasso di filtrazione glomerulare inferiore al 50%, la terapia con terbinafina non è raccomandata perché non sono disponibili dati sufficienti.

L’itraconazolo è considerato una terapia di seconda linea per le infezioni da dermatofiti, ma una terapia di prima linea per le infezioni da Candida. La terapia a impulsi è preferibile alla terapia continua, in quanto è considerata più efficace, ha meno effetti collaterali ed è meno costosa.

Terapia d’impulso: un impulso = 200 mg 2×/d per una settimana, poi tre settimane di intervallo senza trattamento. Durata della terapia per le unghie dei piedi tre impulsi, per le unghie delle mani due impulsi.
Terapia continua: 100 mg 2×/d. Durata della terapia per le unghie dei piedi tre mesi, per le unghie delle mani 1,5 mesi.

In alternativa, si può utilizzare il fluconazolo 150-450 mg/settimana fino alla guarigione dell’onicomicosi. Si raccomanda il monitoraggio degli enzimi epatici durante la terapia continua con itraconazolo e fluconazolo.

A causa delle frequenti interazioni con altri farmaci, la lista dei farmaci del paziente deve essere chiarita in merito alle interazioni con itraconazolo e fluconazolo (inibitori del CYP3A4) prima di iniziare la terapia.

Tasso di successo/recidiva: il tasso di successo della terapia con terbinafina (principalmente fungicida) è di circa la metà o due terzi dei casi. Con l’itraconazolo, che è principalmente fungistatico, il successo è visibile in circa un terzo o metà dei casi.

La terapia sistemica deve sempre essere combinata con la terapia topica. Questo può dimezzare il tasso di fallimento. La recidiva dell’onicomicosi dopo una terapia di successo si osserva in circa un terzo o una metà dei casi dopo due anni [8–11]. Per ridurre il tasso di recidiva, si può provare una terapia di intervallo con antimicotici topici [12].

Letteratura:

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Romano C, Gianni C, Difonzo EM: Studio retrospettivo dell’onicomicosi in Italia: 1985-2000. Micosi 2005; 48: 42.
Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE: Sorveglianza epidemiologica delle infezioni fungine cutanee negli Stati Uniti dal 1999 al 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 748.
Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Fattori di rischio associati all’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 48.
Faergemann J, et al.: Predisposizione genetica – comprensione dei meccanismi alla base dell’onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 Suppl 1: 17.
Elewski BE: L’effetto dell’onicomicosi dell’unghia del piede sulla qualità di vita del paziente. Int J Dermatol 1997; 36: 754.
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Wilsmann-Theis D, et al: Nuovi motivi per l’esame istopatologico del taglio dell’unghia nella diagnosi di onicomicosi. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 235.
De Cuyper C, Hindryckx PH: Esiti a lungo termine nel trattamento dell’onicomicosi dell’unghia del piede. Br J Dermatol 1999; 141 Suppl 56: 15.
Piraccini BM, Sisti A, Tosti A: Follow-up a lungo termine dell’onicomicosi dell’unghia del piede causata da dermatofiti dopo un trattamento di successo con agenti antimicotici sistemici. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 411.
Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM: Meta-analisi cumulativa degli agenti antimicotici sistemici per il trattamento dell’onicomicosi. Br J Dermatol 2004; 150: 537.
Warshaw EM, St Clair KR: Prevenzione della reinfezione dell’onicomicosi per i pazienti con guarigione completa di tutte le 10 unghie dei piedi: risultati di uno studio pilota in doppio cieco, controllato con placebo, sulla polvere di miconazolo profilattico al 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717.