Cos'altro c'è di idiopatico qui?

I termini malattia polmonare interstiziale o malattia parenchimale polmonare diffusa si riferiscono a un gruppo di patologie che interessano l’epitelio degli alveoli (epitelio alveolare), l’endotelio dei capillari polmonari, la membrana basale o i tessuti perivascolari e perilinfatici del polmone. La fibrosi può svilupparsi nel corso della maggior parte delle ILD.

I termini malattia polmonare interstiziale ( [ILD]) o malattia polmonare parenchimale diffusa ( [DPLD]) si riferiscono a un gruppo di patologie che colpiscono l’epitelio degli alveoli, l’endotelio dei capillari polmonari, la membrana basale o i tessuti perivascolari e perilinfatici del polmone. Spesso sono colpiti anche i bronchi e i bronchi. Le ILD non comprendono, ad esempio, le malattie ostruttive delle vie aeree o la polmonite direttamente correlata a un agente patogeno. La fibrosi può svilupparsi nel corso della maggior parte delle ILD.

Divisione

Il gruppo delle ILD è eterogeneo e può essere suddiviso in diversi modi. La divisione più semplice è tra le cosiddette polmoniti interstiziali idiopatiche (IIP) da un lato e le ILD con una causa nota dall’altro. La causa dell’ILD può essere, ad esempio, una malattia sistemica come la sarcoidosi o le collagenosi, così come influenze esterne come l’alveolite allergica esogena (EAA), le pneumoconiosi da tossicità da farmaci o la polmonite radiogena.

Tra le IIP, otto modelli ed entità associate si distinguono in modo predominante nella TAC a fessura sottile e nel campione istologico:

Il modello della polmonite interstiziale abituale (UIP) nella fibrosi polmonare idiopatica (IPF).
Il modello della bronchiolite respiratoria (RB) nella malattia polmonare interstiziale associata alla bronchiolite respiratoria (RBILD).
Il modello della polmonite interstiziale desquamativa (DIP) nell’omonima DIP.
Il modello NSIP nella polmonite interstiziale non specifica (NSIP).
Il modello di polmonite organizzativa (OP) nella polmonite organizzativa criptogenetica (COP).
Il modello della polmonite interstiziale acuta (AIP) con il quadro clinico dell’ARDS.
Il modello LIP nella polmonite interstiziale linfoide (LIP).
Il modello di fibroelastosi pleuroparenchimale nella malattia omonima (PPFE).

Questi modelli non sono sinonimo di malattia. Piuttosto, da un lato, possono essere innescati in modo idiopatico o, dall’altro, possono essere presenti varie cause note: Fumo di sigaretta per RBILD e DIP e, tra gli altri, collagenosi per UIP, NSIP, OP, LIP e AIP [1] o polmoniti virali per AIP, NSIP e OP (vedere la Tabella 1 per i modelli e le cause comuni). Non esiste una relazione chiara tra il modello e la malattia scatenante: la stessa malattia può scatenare modelli diversi in pazienti diversi. Inoltre, i modelli mostrano uno spettro diverso, con variazioni in parte ampie e comunanze con altri modelli. Il gold standard per la diagnosi di ILD è quindi il consenso interdisciplinare di almeno pneumologia, radiologia e patologia [2,3]. Anche altre discipline specialistiche, come la reumatologia, devono essere consultate regolarmente. Sebbene il pattern della TAC a scansione sottile sia solitamente indicativo, questo articolo mostrerà l’importanza di tutte le discipline pertinenti e soprattutto delle informazioni anamnestiche e cliniche dell’intero decorso della malattia per la diagnosi. In questa sede, l’attenzione si concentrerà sulla classificazione del modello UIP.

Modello UIP e IPF

L’IPF è la più comune e, con una sopravvivenza mediana di 3-4 anni, la PIP più sfavorevole dal punto di vista prognostico. La prevalenza è di 2-29 su 100.000, l’incidenza di circa 10 su 100.000/anno [4]. La terapia con inibitori specifici dei fibroblasti può ritardare la progressione, ma non far regredire la malattia [4]. La terapia antinfiammatoria, indicata per molte altre IIP, ha un impatto negativo sulla prognosi [5]. Il modello UIP presente nell’IPF può anche essere non idiopatico, ad esempio nel contesto di collagenosi, EAA fibrosa [6], dopo esposizione all’amianto o sarcoidosi.

Una costellazione tipica per l’IPF è la seguente: Il sesso maschile, l’età superiore ai 60 anni e l’anamnesi di fumo, che può risalire anche a diversi anni fa o, in alternativa, una maggiore familiarità con l’IPF [3,7]. Se non è possibile identificare una malattia o un’influenza di base corrispondente in un paziente con un modello UIP, viene fatta la diagnosi di IPF. Si tratta di una malattia indipendente e curabile, la cui genesi sembra essere multifattoriale. Il “tipico modello UIP” (categoria 1) è caratterizzato morfologicamente da un’enfasi subpleurica e basale di cambiamenti fibrotici. Si riscontrano reticolazioni e una struttura polmonare a nido d’ape, il cosiddetto modello a nido d’ape, con o senza bronchiectasie periferiche da trazione o bronchioloectasie. L’asimmetria si verifica in circa il 25% [8].

Non tutti i casi di IPF mostrano i tipici cambiamenti morfologici: Se manca solo il motivo a nido d’ape, si parla di un “probabile motivo IPF” (categoria 2). Inoltre, le informazioni cliniche di solito non sono disponibili nella loro interezza quando viene eseguita la TAC. In primo luogo, quindi, la certezza o la probabilità di un modello UIP viene determinata sulla base delle immagini TC ricostruite in modo sottile. Nel 2018 sono stati definiti nuovi criteri a questo scopo (Tab. 2) [9].

La conseguenza della classificazione in una delle categorie è orientativa per l’ulteriore procedura diagnostica. In un contesto clinico tipico dell’IPF, la biopsia polmonare non viene eseguita per le categorie 1 e 2. [3,7,9].

Categoria 1: modello UIP tipico

Un paziente di 82 anni presenta una dispnea da sforzo progressiva da 3-4 settimane. C’è una tosse senza espettorato. Non si è verificata l’esposizione a sostanze pericolose. L’anamnesi familiare è irrilevante. Fino a 45 anni fa, c’era un abuso occasionale di nicotina con un cumulo di 4-5 anni di pacchetti.

La successiva TAC nativa con ricostruzioni a strato sottile mostra un tipico modello UIP (Fig. 1A) . Durante la discussione interdisciplinare dei risultati, si scopre che il paziente soffre anche di artrite reumatoide (RA). Pertanto, la diagnosi non è di IPF, ma di ILD associata alla RA.

Se un modello di ILD si verifica nel contesto della collagenosi, la prognosi per i pazienti è migliore rispetto al caso dell’IPF. Anche con un modello di UIP formalmente tipico, probabile o indeterminato, in alcuni casi vi è un’ulteriore evidenza morfologica nel parenchima polmonare di associazione con la malattia autoimmune [10]. Nel caso della paziente di 82 anni, si tratta del coinvolgimento aggiuntivo del lobo superiore destro e della netta linea di demarcazione obliqua-orizzontale tra il polmone sano e quello colpito (Fig. 1B). Tuttavia, questi segni non sono conclusivi e possono essere riscontrati anche nei casi di IPF.

I dati sull’incidenza della malattia polmonare interstiziale (ILD) causata direttamente dalla RA variano, poiché i sintomi respiratori spesso compaiono tardivamente a causa della limitazione del movimento. L’ILD clinicamente significativa può verificarsi in circa il 7% dei pazienti con RA [11]. Tuttavia, l’evidenza radiologica di ILD (di solito ancora asintomatica) può essere rilevata sulla TAC nativa ricostruita a fette sottili fino al 60% di tutti i pazienti con RA [12]. L’abuso di nicotina, che può risalire anche a diversi anni fa, aumenta anche il rischio di ILD associata a collagenosi con modello UIP [13].

Categoria 2: probabile modello UIP

Un paziente di 62 anni si presenta con dispnea da sforzo su sforzo lieve. La sclerosi sistemica è già nota. Le immagini TC mostrano un modello striato di bronchiectasie a trazione periferica e bronchiolectasie con enfasi subpleurica e basale. Inoltre, un leggero aumento della densità simile al vetro lattiginoso nelle aree colpite (Fig. 2A).

Dal punto di vista morfologico, l’immagine corrisponde formalmente a un probabile modello UIP e dovrebbe essere classificata come tale senza conoscere l’anamnesi. In questo caso, tuttavia, la diagnosi è di ILD nel contesto della sclerosi sistemica. La netta linea di demarcazione orizzontale tra polmone sano e polmone affetto è facilmente visibile sulle immagini TC riformattate coronariche (Fig. 2B).

Categoria 3: Pattern indeterminato rispetto alla UIP o alla TC non indicativo di nessuna delle diagnosi.

Un paziente di 60 anni si presenta con dispnea. Fino a 10 anni fa, c’era un abuso di nicotina con un totale di 20 anni di pacchetti. Non sono note allergie, malattie autoimmuni o esposizione a sostanze pericolose. La TAC a scansione sottile ha mostrato un modello indeterminato di UIP (Fig. 3). L’esame istologico di una successiva biopsia chirurgica del lobo inferiore destro ha rivelato un modello UIP. È stata diagnosticata l’IPF. Un ulteriore risultato è stato un carcinoma bronchiale a piccole cellule.

Categoria 4: evidenza morfologica di una diagnosi non IPF

Un paziente di 71 anni con cardiomiopatia dilatata e 5 anni di terapia con amiodarone presenta una dispnea in lento aumento. La pletismografia corporea ha mostrato una moderata malattia polmonare restrittiva. Il modello nella TAC a scansione sottile non è compatibile con un modello UIP (Fig. 4). Inconsistenti con un modello UIP sono, ad esempio, la rientranza della periferia subpleurica e i significativi rialzi di densità simili a un vetro lattiginoso anche al di fuori delle aree interessate dalla fibrosi. C’è un’eccezione: nella polmonite interstiziale indotta da un agente patogeno o nell’esacerbazione acuta dell’IPF, gli infiltrati densi e lattiginosi in combinazione con i cambiamenti fibrotici preesistenti sono il quadro tipico [14].

Il consolidamento può essere un’indicazione per l’intervento chirurgico. La distribuzione prevalentemente peribroncovascolare, perilinfatica o esclusivamente nei segmenti polmonari apicali o mediani indica anche una diagnosi di non-IPF. Un chiaro modello a mosaico, soprattutto con tre diversi livelli di densità e/o micronoduli, sono indicazioni di EAA (polmonite da ipersensibilità, corrispondente al termine polmonite da ipersensibilità). Per inciso, nel 2020 è stata pubblicata anche una nuova linea guida per la diagnosi di EAA [6]. Nel caso del paziente della Figura 4 , è stata diagnosticata una ILD dovuta a tossicità da farmaci. Questa malattia non ha un modello specifico o patognomonico.

Messaggi da portare a casa

Le cosiddette malattie polmonari interstiziali idiopatiche hanno dei modelli caratteristici sull’imaging TC.
Il gold standard per la diagnosi della malattia polmonare interstiziale è il consenso interdisciplinare (medicina interna, radiologia, patologia).
Il modello UIP è suddiviso in 4 categorie.
La classificazione radiologica del modello UIP, in combinazione con i dati clinici, ha un impatto diretto sulla decisione a favore o contro un’ulteriore biopsia polmonare e sulla decisione di trattamento.

Letteratura:

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