Covid lungo: aspetti dermatologici

In alcuni pazienti, dopo la fase acuta di un’infezione da Covid 19, si sviluppa una sintomatologia cronicizzante. Nelle linee guida S1 sul Long Covid pubblicate da varie società professionali, questo aspetto viene esaminato da una prospettiva interdisciplinare. Le alterazioni cutanee o la perdita di capelli associate a Covid sono autolimitanti, secondo lo stato attuale delle conoscenze; si consiglia una terapia mirata ai sintomi se il paziente ne soffre.

La covida lunga/post covida è ancora una malattia o un disturbo giovane, la cui classificazione è in fase dinamica [1]. Nella letteratura in lingua inglese, vengono comunemente utilizzati anche i termini “sequele post-acute di Covid-19”, “sindrome cronica di Covid” o “Covid-19 a lungo raggio”. Nella linea guida S1 di Koczulla et al. 2021 Long-Covid/Post-Covid è definito come segue: “Le malattie con il nuovo coronavirus (SARS-CoV-2) sono chiamate Covid-19. Questo colpisce in particolare i polmoni, ma possono essere colpiti anche altri organi. In circa il 10% delle persone colpite, i sintomi durano più di quattro settimane. Questa condizione è chiamata covida lunga o post covida. Non si sa ancora se la sindrome long/post-covid sia una malattia a sé stante” [2]. Il criterio temporale citato è la presenza di sintomi oltre le 4 settimane dall’esordio della malattia (riquadro, Fig. 1) [1,3]. Possono essere colpiti diversi sistemi di organi. Le cause delle manifestazioni subacute e croniche non sono ancora chiare. Sono stati discussi diversi meccanismi, come le limitazioni funzionali di più sistemi di organi dovute al danno tissutale, nonché l’autoimmunità post-virale [5]. La frequenza dei problemi di covido lungo varia in letteratura a seconda della fonte dei dati e della popolazione studiata (ad esempio, persone precedentemente ricoverate, non ricoverate e campioni misti) [1]. Il fatto che anche i pazienti più giovani con malattia lieve possano essere colpiti è dimostrato da uno studio di indagine basato sul web, in cui oltre la metà degli intervistati di 30-60 anni, con fattori di rischio bassi, presentava sintomi covidici persistenti quattro mesi dopo la malattia covidica sospetta o accertata, che includevano segni di danni a più organi [7,8].

Le manifestazioni cutanee associate a Covid hanno suscitato grande interesse, come dimostra un’analisi di Google Trend. Secondo la linea guida di Koczulla et al. fino a un quarto dei pazienti riporta cambiamenti cutanei dopo essere stato infettato da Covid-19 [2,9–12].

Cosa si sa dei cambiamenti della pelle dopo un’infezione da Covid?

Lo spettro dei sintomi è relativamente eterogeneo e va da lesioni cutanee maculopapulari e livedo reticularis/racemosa a lesioni cutanee orticarioidi ed eritema multiforme e varicelliformi [2]. Sono stati osservati anche i cosiddetti alluci covidi, che si verificano soprattutto nei pazienti più giovani e poco sintomatici. Si tratta di ispessimenti bluastri, simili a cuscinetti, sopra le piccole articolazioni delle dita dei piedi e delle mani, che assomigliano molto a una lesione di Pernio o di Chilblain, ma spesso sono asimmetrici e nettamente delimitati, e la rilevazione locale del SARS-CoV-2 spesso non ha successo [13,14]. Un’analisi di un registro statunitense delle manifestazioni dermatologiche di Covid-19 mostra che in 7 dei 103 pazienti con geloni, le lesioni pernioidi persistevano per più di 60 giorni (box) [15]. Inoltre, fino al 25% dei casi si registra una maggiore perdita di capelli, che dura da settimane a mesi dopo l’infezione [17]. Occasionalmente, sono stati osservati iperestesia, ragadi ed exsiccosi delle mani (nel senso di eczema tossico delle mani) [18,19].

Che cosa bisogna considerare per quanto riguarda la diagnostica?

Se si sospetta una patologia cutanea associata a Covid 19, bisogna prima individuare un’infezione acuta o un’infezione che è stata trasmessa. Tuttavia, un risultato negativo non esclude un’associazione. Oltre alla SARS-CoV-2, è utile escludere una genesi indotta da farmaci [20,21]. Inoltre, bisogna tenere presente che esiste una correlazione esacerbante tra Covid-19 e le malattie infiammatorie croniche della pelle, come la psoriasi e il lupus eritematoso sistemico, che sono caratterizzate da citochine pro-infiammatorie e reazioni autoimmuni [10]. Soprattutto nei pazienti in trattamento immunosoppressivo, si raccomanda un chiarimento specialistico dermatologico e, se necessario, reumatologico [22–24].

Quali sono i concetti fisiopatologici?

Analogamente alle malattie autoimmuni, si ipotizza una disregolazione delle cellule T e B nella covata lunga [1]. Dal punto di vista istologico, a volte si riscontra l’evidenza di eventi tromboembolici/trombotici nei piccoli vasi cutanei, che sono presumibilmente basati su immunocomplessi antigene-anticorpo caricati dal virus (ad esempio, infiltrati linfocitari perivascolari o edema intradermico) [11,25–28]. Con il progredire della malattia, può svilupparsi una trasformazione fibrosa del tessuto dermico [29]. L’acetilcolinesterasi 2 (ACE2) è espressa dai cheratinociti epidermici e follicolari, dai fibroblasti dermici e dalle cellule endoteliali vascolari nella pelle e l’espressione è correlata a parametri infiammatori come le cellule natural killer, le cellule T citotossiche e le cellule B [30]. Per quanto riguarda la livedo reticularis/racemosa e la vasculite, si sospetta una correlazione con lo stato di ipercoagulabilità in Covid-19 [16].

Si raccomanda un trattamento guidato dai sintomi

Nella linea guida S1 di Koczulla et al. si sottolinea che la maggior parte delle lesioni cutanee descritte in relazione a Covid-19 guariscono spontaneamente e senza trattamento specifico in poche settimane [2]. Ai pazienti con una condizione che richiede un trattamento, come un prurito lancinante o lesioni deturpanti, si consiglia di utilizzare un trattamento mirato ai sintomi. Per esempio, possono essere utilizzati a questo scopo gli antistaminici o le sostanze rinfrescanti e coprenti esterne, nonché i corticosteroidi applicati a livello lesionale e locale per un breve periodo. Nei casi di exsiccosi, si raccomanda l’uso di prodotti esterni reidratanti e idratanti. Se i sintomi non possono essere controllati e in caso di sviluppo distruttivo della pelle (ad esempio, necrosi), si deve prendere in considerazione il ricorso a uno specialista. Se ci sono indicazioni di stress psicologico in relazione alle lesioni cutanee (ad esempio, paura pronunciata di sfigurare in caso di perdita di capelli, lavaggio compulsivo delle mani), può essere utile una co-cura psicosomatica. I pazienti devono essere informati che la remissione completa delle alterazioni cutanee e della perdita di capelli è probabile che avvenga dopo un certo periodo di tempo. I capelli crescono ciclicamente e le malattie e lo stress possono portare a disturbi reversibili (box) [2].

Letteratura:

1. Rabady S, et al: Linea guida S1: COVID lungo: Wien Klin Wochenschr 2021; 133: 237-278.
2. Koczulla AR, et al.: S1-Leitlinie Post-COVID/Long-COVID. Registro AWMF n. 020/027, al 12.07.2021.
3. Sivan M, Taylor S. Linea guida NICE sulla covida lunga. BMJ 2020; 371: m4938. DOI:10.1136/bmj.m4938
4. Trüeb RM, et al: Dermatologia sperimentale 2021; 30: 288-290.
5. Puta C, Haunhorst S, Bloch W: Ortopedia e Traumatologia dello Sport 2021; 37(3): 214-225.
6. Peyravian N, et al: J Inflamm Res 2020; 13: 879-881.
7. Dennis A, et al: Medrxiv 2020, 2020.10.14.20212555
8. Iacobucci G: BMJ 2020; 371, m4470
9. Criado PR, et al: Inflamm Res 2020; 69: 745-756.
10. Silva Andrade B, et al: Viruses 2021; 13. DOI: 10.3390/v13040700 60.
11. Peiris S, et al: PLoS One 2021; 16: e0250708.
12. Esen-Salman K, et al: Dermatol Ther 2021; 34: e14895.
13. Kashetsky N, Mukovozov IM, Bergman J: J Cutan Med Surg 2021; 12034754211004575.
14. Baeck M, Herman A.: Int J Infect Dis 2021; 102: 53-55.
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16. Funke-Chambour M, et al: Praxis (Bern 1994) 2021; 110(7): 377-382.
17. Lopez-Leon S, et al: Res Sq 2021; rs.3.rs-266574. DOI: 10.21203/rs.3.rs-266574/v1
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21. Martinez-Lopez A, et al: JAAD 2020; 83: 1738-1748.
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PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(1): 22-23