C’è stato un aggiornamento sullo studio DECIDE al Congresso ACTRIMS-ECTRIMS di Boston. In esso, l’anticorpo daclizumab viene confrontato con l’interferone β-1a. I risultati sono promettenti, anche se gli effetti collaterali continuano ad essere un argomento di discussione. Inoltre, l’attenzione si è concentrata sui possibili indicatori dell’attività della malattia.
(ag) I dati dello studio randomizzato e controllato di fase III DECIDE illustrano la superiorità dell’anticorpo monoclonale IL-2 daclizumab HYP (si lega specificamente al CD25) rispetto all’interferone β-1a. Questo è stato studiato in 1841 pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS). In particolare, il gruppo di ricerca guidato dal Prof. Dr. med. Ludwig Kappos, Basilea, è stato in grado di dimostrare una riduzione altamente significativa del 45% del tasso di ricaduta annuale rispetto al gruppo interferone (0,216 vs. 0,393) – questo era l’endpoint primario dello studio. Dopo 144 settimane, il 67% con daclizumab e il 51% con interferone erano liberi da recidive, il che corrisponde a una riduzione del rischio altamente significativa del 41%. Inoltre, il rischio di progressione della disabilità di oltre sei mesi è stato significativamente inferiore con l’agente sperimentale (percentuale dopo 144 settimane: 13% nel gruppo daclizumab, 18% nel gruppo interferone, p=0,033). Il daclizumab ha anche dimostrato una superiorità significativa rispetto all’interferone nel ridurre le lesioni nuove e di recente crescita alla risonanza magnetica.
Profilo degli effetti collaterali complessivamente positivo
Gli effetti collaterali sono stati circa ugualmente frequenti tra le due sostanze. Le preoccupazioni sulla sicurezza già espresse prima dello studio in merito all’epatotossicità sono state confermate solo in parte: Gli innalzamenti dell’alanina aminotransferasi – cinque volte superiori al valore normale superiore – si sono verificati più frequentemente nei pazienti con daclizumab, ma raramente nel complesso (6 vs. 3%). Una persona nel braccio dell’interferone e sette nel braccio del daclizumab hanno mostrato un aumento di tre volte, oltre a un aumento della bilirubina di due volte superiore al valore normale superiore. Inoltre, le reazioni cutanee erano più frequenti nel gruppo di test. Si trattava principalmente di eritemi che erano reversibili con gli steroidi e non richiedevano necessariamente l’interruzione della terapia. Il tasso di interruzione è stato di circa un terzo in entrambi i gruppi – la ragione di ciò è stata la frequenza degli effetti collaterali (forme gravi si sono verificate in 141 pazienti con interferone contro 88).
Secondo gli autori, sebbene gli effetti collaterali siano gravi, possono essere ben controllati con un monitoraggio appropriato e un intervento indicato – nel complesso, la sostanza offre quindi un buon rapporto rischio-beneficio per i pazienti con SMRR e rappresenta una nuova promettente opzione terapeutica (somministrata mensilmente). Talvolta la diminuzione del volume cerebrale è stata ridotta anche con daclizumab, che è stato un argomento di diverse altre presentazioni al congresso di Boston.
Il volume cerebrale come indicatore dell’attività della malattia?
Il congresso ha anche affrontato la questione della misura in cui il volume cerebrale (o la sua perdita) nella SM determina anche l’attività della malattia: Il Prof. Kappos ha chiesto che il volume venga incluso nel concetto di terapia come indicatore importante della libertà dalla malattia. Il presupposto di base è che la perdita di volume cerebrale nella SM inizia già nelle prime fasi della malattia (in parte prima dei sintomi) e progredisce a un ritmo più elevato, ossia circa da tre a cinque volte più velocemente rispetto alle persone sane che invecchiano. Come hanno dimostrato studi precedenti, la perdita di volume è predittiva della compromissione funzionale a lungo termine nella SM [1].
“Attualmente, la definizione della cosiddetta NEDA (“nessuna evidenza di attività di malattia”) nella SM comprende tre domini: nessuna disabilità progressiva, nessuna ricaduta e nessuna lesione attiva alla risonanza magnetica”, afferma l’esperto. Utilizzando i due studi FREEDOMS, che hanno confrontato fingolimod con il placebo, il Prof. Kappos è stato in grado di dimostrare che l’indagine sul volume cerebrale è un utile indicatore aggiuntivo della libertà dalla malattia. Interessante è stato il numero di pazienti senza attività di malattia (DAF) di FREEDOMS I/II. I pazienti DAF sono stati ridefiniti in questa analisi utilizzando quattro fattori: Attività e gravità della malattia (recidive confermate e progressione della disabilità), attività di risonanza magnetica (lesioni T2 nuove/crescenti) e perdita di volume cerebrale (definita come perdita di volume annuale ≥0,4%). “Questo valore deriva dalla perdita media di volume di di una persona sana, che è compresa tra lo 0,1 e lo 0,3% annuo, e quella di una persona con SM (0,5-1,35%). Solo quando tutte queste misure cliniche e di imaging indicavano l’inattività, i soggetti venivano classificati come pazienti DAF”, ha spiegato il Prof. Kappos.
Cosa è emerso?
Senza l’inclusione del volume cerebrale, il 31% dei pazienti con fingolimod e il 9,9% dei pazienti con placebo sono stati considerati liberi da malattia (OR 4,07). Quando è stata aggiunta la deplezione del volume come altro indicatore, la percentuale di pazienti con DAF è diminuita (19,7 vs. 5,3%), ma l’odds ratio è rimasta significativa o è stata addirittura superiore a prima (OR 4,41; p<0,0001). Questa è un’indicazione che la misurazione rimane sensibile con l’aggiunta del volume cerebrale. Secondo l’analisi, i pazienti che assumono fingolimod hanno una probabilità significativamente maggiore di raggiungere questo stato libero da malattia appena definito. Ciò è stato confermato anche da un poster del Prof. Dr. med. Ernst-Wilhelm Radue, Basilea, basato su FREEDOMS I/II e LONGTERMS: in caso di somministrazione continua di fingolimod, la perdita di volume cerebrale è rimasta bassa a lungo termine, per oltre sei anni (ed è sempre stata inferiore ai valori del gruppo che solo in un secondo momento era passato dal placebo a fingolimod). Al contrario, la presentazione di Douglas Jeffrey, MD, Mooresville, USA, ha mostrato che una maggiore riduzione del volume cerebrale è associata a una maggiore progressione della disabilità a lungo termine (sempre studiata in FREEDOMS). Secondo gli autori, la perdita di volume cerebrale ha quindi una rilevanza clinica significativa.
Fonte: Congresso ACTRIMS-ECTRIMS, 10-13 settembre 2014, Boston
Letteratura:
- Popescu V, et al.: L’atrofia cerebrale e il carico di lesioni predicono la disabilità a lungo termine nella sclerosi multipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013 Oct; 84(10): 1082-1091.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(6): 47-48
