Dalla fisiopatologia alla terapia - un promemoria

Quando il dolore diventa una malattia a sé stante e non serve più come funzione di avvertimento dell’organismo, si parla di sindrome da dolore cronico. Spesso si aggiungono altri sintomi, come disturbi del sonno, mancanza di appetito o umore depresso. L’onere della malattia è di conseguenza elevato. Come si possono aiutare le persone colpite in modo efficace e rapido?

Una delle indicazioni più difficili: il dolore. Possono manifestarsi in modo diffuso in tutto il corpo, colpire in modo specifico un’area, ripetersi a ondate o interrompersi bruscamente. Le varianti sono molteplici. Di norma, le esperienze sensoriali ed emotive che vengono percepite come spiacevoli sono una funzione di avvertimento del corpo. Richiama l’attenzione sul danno tissutale reale o imminente e rappresenta una reazione biologica di mantenimento della vita alle influenze dannose. Il dolore può essere percepito come bruciante, lancinante, penetrante o lacerante. Tuttavia, se si verificano e persistono indipendentemente da un evento acuto, hanno perso la loro funzione delirante. Allora, di solito, non sono più un sintomo della malattia, ma una malattia a sé stante.

Il dolore cronico ha una memoria

Il dolore viene definito cronico se persiste al di là di una causa comprensibile e dura più di tre o sei mesi. In totale, circa 1,5 milioni di persone in Svizzera ne sono affette – il 39% di loro ha sempre dolore, il 35% quotidianamente, il 26% più volte alla settimana. In media, le persone colpite lottano con il dolore cronico da 7,7 anni, una persona su quattro da più di 20 anni.

Le cause sono solitamente lesioni acute, malattie o posture scorrette. Questi includono, ad esempio, i segni di usura del sistema muscolo-scheletrico, le malattie vascolari, il dolore neuropatico o il dolore tumorale. Nel disturbo da dolore cronico primario, i disturbi si presentano periodicamente, come nel caso dell’emicrania. Tuttavia, il dolore acuto può anche persistere. Poi la soglia del dolore si è abbassata a tal punto che anche gli stimoli esterni effettivamente innocui venivano percepiti come dolorosi. In alcuni pazienti, le fibre del dolore si attivano anche in assenza di stimoli. Questa memoria del dolore dipende da fattori somatici, psicologici e sociali (Fig. 1).

L’esperienza di essere costantemente esposti al dolore senza poterlo controllare è estremamente stressante dal punto di vista psicologico per i pazienti. Può verificarsi una perdita di gioia di vivere, stress o addirittura depressione. Un altro grande problema: coloro che provano dolore in determinate situazioni evitano queste situazioni. Ma una postura protettiva o un movimento ridotto portano a un circolo vizioso e a un dolore ancora maggiore. I pazienti cadono anche gradualmente nell’isolamento sociale a causa dell’umore depresso e dell’inattività. Molte delle persone colpite rischiano addirittura di perdere il lavoro o di andare in pensione anticipata nel corso del tempo.

Fenomeno complesso, terapia multimodale in un team interdisciplinare

Sulla base del modello bio-psico-sociale, sono cambiati anche gli approcci terapeutici. Si è passati da un trattamento del dolore più sintomatico con l’obiettivo di liberarsi dal dolore a una terapia completa delle capacità fisiche, psicologiche e sociali limitate dal dolore. L’obiettivo è, tra l’altro, quello di aumentare la forma fisica, la capacità di esercizio, la coordinazione e la consapevolezza del corpo. Inoltre, i pazienti dovrebbero imparare a controllare meglio i loro limiti personali di stress. Per poter contrastare efficacemente questi processi complessi, una gestione terapeutica completa e moderna viene sempre impostata in modo multimodale – idealmente in un team interdisciplinare. Di solito si compone di cinque pilastri: medicinale, fisioterapico, psicoterapeutico, sociale e invasivo.

È importante che l’intervento farmacologico avvenga secondo un programma fisso, con un dosaggio individualizzato, con l’anticipazione del dolore, la regolazione controllata della dose e la gestione attiva degli effetti collaterali. L’anticipazione del dolore comprende la prossima somministrazione di farmaci prima che il dolore si ripresenti. L’obiettivo di queste misure è ottenere un sollievo continuo dal dolore o, idealmente, l’assenza di dolore.

La terapia medica del dolore è strutturata in tre fasi secondo lo schema del dolore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS):

Fase 1: Analgesici non oppioidi (farmaci antinfiammatori non steroidei)
Fase 2: analgesici oppioidi a bassa potenza + analgesici non oppioidi
Fase 3: analgesici oppioidi ad alta potenza + analgesici non oppioidi

Nei pazienti con dolore senza tumori, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i medicinali più comunemente utilizzati. Sono particolarmente efficaci per il dolore da lieve a moderato. Nei pazienti anziani e/o multimorbidi e in quelli con co-somministrazione di farmaci, tuttavia, oltre a una rapida insorgenza dell’azione e a una lunga durata d’azione, occorre prestare particolare attenzione alla buona tollerabilità gastrointestinale, renale e cardiovascolare. Inoltre, non dovrebbe esserci un effetto significativo sull’aggregazione piastrinica. L’indicazione per una terapia temporanea con oppioidi esiste solo nei casi di danno nervoso diabetico, dopo l’herpes zoster, l’artrosi e il mal di schiena cronico. Tuttavia, gli analgesici oppioidi non sono il trattamento di prima linea per il dolore cronico a lungo termine non tumorale.

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