Le donne soffrono di disturbi depressivi circa due volte più spesso degli uomini. Questa differenza di genere è probabilmente principalmente psicosociale. Gli ormoni sessuali femminili, soprattutto il 17-β-estradiolo, tendono ad avere un effetto stabilizzante a livello psicologico. Tuttavia, il calo di estrogeni prima delle mestruazioni, dopo il parto e prima della menopausa può giocare un ruolo nell’innescare la depressione. I fattori psicosociali e ormonali devono quindi essere presi in considerazione nella diagnosi e nella terapia.
I disturbi depressivi sono circa due volte più comuni nelle donne che negli uomini, e vanno dagli stati depressivi più lievi, le cosiddette distimie, ai disturbi affettivi unipolari gravi, ma non ai disturbi bipolari (Tab. 1) [1, 2].
Perché la depressione è più comune nelle donne?
In parte solo finte differenze di frequenza
Da un lato, queste sono probabilmente solo differenze finte. Diversi studi dimostrano che le donne sono più consapevoli dei loro disturbi, più disposte a segnalarli e, soprattutto, cercano aiuto più rapidamente degli uomini. Ci sono anche indicazioni di un pregiudizio di genere nella diagnosi: con descrizioni identiche dei sintomi, alle donne viene ovviamente diagnosticata la depressione più rapidamente che agli uomini. È possibile che la depressione negli uomini sia anche in parte “mascherata” dai disturbi da alcol (panoramica su [1]).
Differenze di frequenza prevalentemente reali
Tuttavia, anche dopo aver escluso i suddetti artefatti, rimangono ancora notevoli differenze reali tra i sessi nell’incidenza e nella prevalenza (panoramica in [1]). Quindi, anche i grandi studi epidemiologici con una metodologia affidabile, che hanno utilizzato questionari standardizzati, sistemi diagnostici standardizzati e intervistatori addestrati e si sono basati su indagini rappresentative della popolazione, mostrano risultati nella stessa direzione. La prevalenza nella vita delle donne è circa doppia rispetto a quella degli uomini e questa differenza sembra esistere in un’ampia varietà di culture, come dimostrato recentemente dalle Indagini Mondiali sulla Salute Mentale condotte a livello mondiale in 15 Paesi di diversi continenti (Tabella 1) [2].
Le cause di queste reali differenze di frequenza sono probabilmente principalmente di natura psicosociale [2]. Come suggeriscono i sondaggi sulla salute mentale citati in precedenza, la differenza ha molto a che fare con i diversi ruoli di genere. Quindi, le differenze di frequenza sono diminuite nei Paesi in cui i ruoli di genere tradizionali si sono dissolti e la condizione delle donne è migliorata in termini di occupazione, istruzione, controllo delle nascite ed età al matrimonio [2].
Per quanto riguarda i fattori endocrinologici che influenzano la depressione, gli estrogeni sembrano avere un effetto psicotropo e stabilizzante dell’umore, soprattutto il 17-β estradiolo [3, 4]. È quindi sorprendente che la depressione sia più comune nel periodo fertile della vita di una donna, quando in realtà dovrebbe godere della protezione degli estrogeni. Tuttavia, è possibile che il calo ricorrente dell’estradiolo nel corso del ciclo mestruale femminile, post-partum e perimenopausa, abbia un effetto destabilizzante sulle donne vulnerabili (panoramica in [3]).
Esempio di menopausa
Soprattutto in perimenopausa, alcune donne soffrono di un peggioramento del loro stato mentale, con una maggiore labilità dell’umore, irritabilità, nervosismo, disturbi del sonno e umore depressivo. Anche l’incidenza della depressione grave e patologica aumenta in perimenopausa – e in correlazione con le fluttuazioni ormonali, il che depone decisamente a favore della co-causazione biologica di questo aumento.
Nella postmenopausa, la prevalenza della depressione nelle donne sembra rimanere stabile o addirittura diminuire di nuovo (panoramica in [3]).
Terapia della depressione in menopausa
Gli studi di intervento con estrogeni nella depressione in perimenopausa hanno dimostrato una buona efficacia terapeutica (panoramica in [3]). In primo luogo, un’ampia meta-analisi ha dimostrato che gli estrogeni sono utili per i sintomi depressivi lievi, soprattutto nella perimenopausa, meno nella postmenopausa. Studi recenti mostrano anche l’efficacia della somministrazione di estrogeni per la depressione perimenopausale più grave che soddisfa i criteri del DSM.
Soprattutto in caso di prima insorgenza di disturbi depressivi nella perimenopausa, potrebbe essere utile la sostituzione degli estrogeni, in particolare sotto forma di 17-β-estradiolo. Tuttavia, non esiste ancora un’approvazione per questa indicazione.
Tuttavia, se ci sono ulteriori indicazioni per la sostituzione degli estrogeni (ad esempio, vampate di calore o aumento del rischio di osteoporosi), tale tentativo di terapia sarebbe certamente giustificato in collaborazione con un ginecologo. Il prerequisito è, ovviamente, che non vi siano fattori di rischio (chiarimento con il ginecologo) e che una donna ben informata desideri la sostituzione degli estrogeni.
Per la depressione più grave, gli antidepressivi sono la prima scelta anche in perimenopausa, ma in questo caso potrebbe essere utile anche un’ulteriore prescrizione “adiuvante” di 17-β-estradiolo.
Innescata dallo studio One Million Women e poi dallo studio Women’s Health Initiative (WHI), alcuni anni fa è sorta una controversia sulla sostituzione ormonale in postmenopausa [4]. Tuttavia, l’interpretazione e soprattutto la generalizzazione dei risultati dello studio WHI sono state aspramente criticate [3]. In questo studio è stato analizzato l’ampio uso profilattico, non quello terapeutico indicato, degli estrogeni. L’età media delle donne all’inizio del trattamento era estremamente elevata, 63 anni; di conseguenza, queste donne presentavano numerosi fattori di rischio cardiovascolare e di altro tipo. Nel frattempo, numerosi gruppi di consenso hanno adottato nuove linee guida che enfatizzano l’analisi individuale dei benefici e dei rischi [3]. (Tab. 2). In particolare, la sostituzione ormonale dovrebbe iniziare immediatamente o il prima possibile dopo l’inizio della menopausa e non dovrebbe essere somministrata per più di cinque-sette anni.
Nel contesto delle considerazioni sul rapporto costi-benefici, è importante notare che per le donne con depressione in perimenopausa, non si tratta di un uso profilattico, ma di un uso terapeutico per i sintomi esistenti. Quindi, in questo caso gli estrogeni devono solo reggere il confronto con altri metodi di trattamento, come gli psicofarmaci. È importante scegliere la combinazione con il didrogesterone, se necessario, a causa della potenza depressogena di molti progestinici.
Anche la psicoterapia svolge un ruolo importante in questa fase della vita, poiché le donne sono spesso esposte a molti stress psicosociali durante questo periodo. Quindi, la menopausa non solo le mette di fronte alla perdita della fertilità, ma deve anche affrontare la transizione verso una nuova fase della vita. Spesso ci sono grandi paure riguardo al proprio corpo, all’invecchiamento, all’attrattiva, alla sessualità, ecc. Allo stesso tempo, le donne spesso sperimentano numerosi stress e perdite esterne durante questo periodo, per esempio attraverso la cura/morte dei genitori, il trasferimento dei figli, la perdita del partner o il deterioramento della propria salute fisica.
Possono essere utili anche le tecniche di rilassamento, lo sport, la terapia occupazionale e altre procedure che contribuiscono a migliorare l’esperienza corporea e la fiducia in se stessi.
Conclusioni
La depressione è circa due volte più comune nelle donne che negli uomini. Questa differenza di genere è probabilmente principalmente psicosociale, ma anche in parte innescata da un calo di estrogeni, soprattutto in perimenopausa.
La medicina “sensibile al genere” tiene conto delle influenze biologiche e psicosociali nella diagnosi e nella terapia.
Ciò significa che la fase della vita in cui si trova una donna, le fluttuazioni ormonali a cui è esposta, ma anche gli stress psicosociali a cui è sottoposta, devono essere presi in considerazione sia nell’anamnesi e negli ulteriori chiarimenti, sia nella pianificazione della terapia. Occorre affrontare i sovraccarichi e i conflitti di ruolo, nonché le dipendenze e le esperienze di violenza. La violenza domestica è comune [5]. In questo caso, è adatto l’uso di strumenti di screening [5] o di domande standard corrispondenti – proprio come per il rilevamento della depressione . Soprattutto, però, la conversazione dovrebbe rafforzare l’autostima delle donne, che spesso riescono a uscire da una situazione imbarazzante e depressiva. Nei casi più gravi, è sempre opportuno rivolgersi a uno psichiatra, che potrà chiarire le cause della depressione in modo più dettagliato e raccomandare o attuare misure terapeutiche adeguate.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- I disturbi depressivi sono due volte più comuni nelle donne che negli uomini.
- Le cause sono prevalentemente psicosociali.
- Anche un calo degli estrogeni può essere un fattore scatenante, soprattutto in perimenopausa.
- La diagnostica per le donne dovrebbe tenere conto di questi fattori, tra l’altro con un’adeguata anamnesi sensibile al genere e in collaborazione con i ginecologi.
- La terapia deve sempre prendere in considerazione sia i fattori biologici che quelli psicosociali.
Letteratura:
- Riecher-Rössler A, Bitzer J: Salute delle donne. Una guida per la pratica medica e psicoterapeutica. Monaco, Jena: Elsevier, Urban & Fischer: 2005.
- Seedat S, et al: Associazioni transnazionali tra sesso e disturbi mentali nelle Indagini sulla Salute Mentale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785-795.
- Riecher-Rössler A, de Geyter C: Il prossimo ruolo del trattamento con estrogeni nella salute mentale. Swiss Med Wkly 2007;137:565-572.
- Sturdee DW, et al: Raccomandazioni aggiornate dell’IMS sulla terapia ormonale in postmenopausa e sulle strategie preventive per la salute nella mezza età. Climacteric. 2011; 14:302-320.
- Nyberg E, et al: Screening della violenza da partner. Uno strumento di screening in lingua tedesca per la violenza domestica contro le donne. Fortschr Neurol Psychiatr 2009;76:28-36.
Ulteriore letteratura disponibile presso l’autore.
