La maggior parte dei tumori della pelle può essere diagnosticata e trattata con semplici biopsie ed escissioni in studio. Una panoramica su biopsie, escissioni semplici, guida all’incisione, chiusura del difetto, flapoplasie e innesti cutanei, escissione controllata con la tecnica speculare con la chirurgia Mohs classica o l’escissione in due fasi.
A causa del massiccio aumento del cancro della pelle alle nostre latitudini [1], anche la dermochirurgia sta diventando sempre più importante. La maggior parte dei tumori della pelle può essere diagnosticata e trattata con semplici biopsie ed escissioni in studio. Pertanto, questi pazienti possono essere trattati in modo molto conveniente rispetto al trattamento in clinica, a condizione che le procedure dermochirurgiche semplici siano remunerate di conseguenza dalle tariffe ambulatoriali. Il trattamento di successo dei pazienti con tumore della pelle nello studio comporta non solo la padronanza di semplici tecniche chirurgiche, ma anche l’esperienza con altre procedure di trattamento non chirurgiche, nonché la conoscenza di quando è necessario un rinvio per procedure più elaborate, come l’escissione controllata dal margine (chirurgia Mohs).
Biopsie
Di norma, se si sospetta un tumore della pelle, si esegue prima una biopsia. Nel caso di tumori piccoli, una biopsia escissionale è la procedura più semplice; se si sospetta un melanoma maligno, si deve tentare l’escissione totale, quando possibile. Sebbene i timori precedenti che la biopsia incisionale favorisse possibili metastasi non siano stati confermati da diversi studi [2], l’escissione completa di queste lesioni consente una diagnosi istologica molto più affidabile e la valutazione della profondità di penetrazione o dello stadio tumorale.
Nei casi di sospetto clinico di carcinoma basocellulare o per differenziare la cheratosi attinica (lesione precancerosa) dal carcinoma spinocellulare, nella maggior parte dei casi è sufficiente una biopsia punch o shave. La biopsia punch può essere eseguita rapidamente; per un’adeguata valutazione istologica, si deve usare il punch più grande possibile, ma almeno un punch di 4 mm. I difetti possono essere chiusi con suture a bottone singolo. Per risparmiare tempo, i fori possono anche essere chiusi con un singolo punto doppio incrociato. È importante che il sito cutaneo in cui viene eseguita la biopsia punch sia tirato in larghezza, attraverso le linee di clivaggio della pelle, ottenendo un difetto ovale che è molto più facile da chiudere.
Per la diagnosi istologica di un tumore epiteliale, in molti casi è sufficiente anche una biopsia di rasatura. Questo può essere fatto, ad esempio, con una curetta ad anello o con una lama flessibile (dermablade). L’emostasi viene poi effettuata con una soluzione di cloruro di alluminio al 30% o con una soluzione di ferro III. Questa tecnica fa risparmiare tempo; tuttavia, bisogna fare attenzione a garantire che venga prelevato un campione bioptico sufficientemente grande per la valutazione istologica. In linea di principio, i tumori pigmentati e i nevi possono anche essere completamente asportati con l’escissione a rasatura, che offre persino risultati estetici migliori su alcune parti del corpo (ad esempio, la schiena). Tuttavia, questa tecnica dovrebbe essere riservata a medici esperti, perché altrimenti c’è un grande rischio che la lesione non venga rimossa in toto a livello basale. Da un lato, questo complica la valutazione istologica e, dall’altro, porta a recidive, che possono essere difficili da distinguere istologicamente da uno pseudomelanoma.
Escissioni semplici
La maggior parte dei tumori cutanei può essere trattata in modo curativo con una semplice escissione con un margine di sicurezza. Non c’è consenso in letteratura sulle dimensioni delle distanze di sicurezza necessarie. Questo dipende principalmente dal tipo di tumore e dalla sua localizzazione. Nel caso del carcinoma nodulare a cellule basali, di solito è sufficiente una distanza di sicurezza di 4 mm su tutti i lati nel tessuto sano. Per i tumori infiltranti (ad esempio, il carcinoma basocellulare cirrotico, il carcinoma basocellulare micronodulare, ecc.), il margine di sicurezza per i tassi di guarigione del 95% dovrebbe essere di 13-15 mm [3]. In questi casi, di solito è più consigliabile eseguire un intervento chirurgico con controllo micrografico. Per un carcinoma spinocellulare, la distanza di sicurezza laterale deve essere di 6-10 mm, a seconda del grado di differenziazione [4]. I tumori cutanei pigmentati devono essere totalmente escissi con un margine di sicurezza ristretto; se poi si rivela istologicamente un melanoma maligno, si deve eseguire un’ulteriore ri-escissione con un margine di sicurezza di 1-2 cm, a seconda della profondità di penetrazione del melanoma [5]. Anche se esiste un elevato sospetto clinico di melanoma maligno, l’escissione non deve essere eseguita principalmente con un margine di sicurezza, in quanto ciò renderebbe impossibile o più difficile e meno precisa qualsiasi biopsia del linfonodo sentinella.
Tagliare
Per le escissioni a forma di fuso, l’incisione deve sempre essere effettuata in direzione delle linee di divisione della pelle. Nei diversi libri di testo ci sono a volte schemi diversi con queste linee di clivaggio della pelle. Pertanto, è sempre consigliabile verificare con le dita in quale direzione è presente la tensione maggiore prima di iniettare l’anestetico locale. In caso di dubbio, si consiglia di escindere il reperto lungo il suo bordo e di aggiungerlo solo in seguito per formare un difetto a forma di fuso, quando diventa evidente in quale direzione si allungherà l’escissione rotonda. In prossimità dei bordi liberi (ad esempio, bocca, narici, palpebre) è estremamente importante che l’incisione sia fatta ad angolo retto rispetto a questo bordo libero, perché altrimenti verrà distorto, con risultati estetici molto sfavorevoli.
Chiusura del difetto
Il difetto viene solitamente chiuso in più strati nel caso di escissioni a forma di fuso. Per prima cosa viene posizionata una sutura sottocutanea, che in realtà è più una sutura sottocutanea/cutanea in senso stretto e ha lo scopo principale di ridurre la tensione. In questo caso, è importante selezionare il materiale di sutura appropriato – nelle aree in cui le cicatrici ampie sono spesso causate dalla tensione della pelle, si deve scegliere una sutura assorbibile con un lungo tempo di riassorbimento. Questo può consentire alla cicatrice di avanzare nel processo di guarigione e maturazione, fino a quando la sutura sottocutanea non aiuta più a ridurre la tensione.
Segue un adattamento fine dei bordi della ferita con una sutura cutanea, che serve anche a fermare il sanguinamento. Per ottenere risultati estetici di grande bellezza, è fondamentale che i bordi della ferita siano adattati in modo preciso con la sutura cutanea, senza passi, e che la puntura sia effettuata vicino al bordo della ferita. Inoltre, i risultati sono più belli su molte parti del corpo se i bordi della ferita vengono invertiti durante la chiusura. Questo si può ottenere da un lato con il corretto posizionamento della sutura sottocutanea, e dall’altro anche con diverse tecniche di sutura (ad esempio, la sutura Donati o la sutura a materasso). (Fig.1). Nel corso della guarigione, ogni cicatrice si contrae, quindi una chiusura della ferita principalmente piatta spesso risulta in una cicatrice retratta, mentre una chiusura della ferita invertita, principalmente un po’ rigonfia, alla fine risulta in una cicatrice piatta. Se la ferita è già chiusa senza tensione dalla sutura sottocutanea, in molti casi la sutura cutanea può essere effettuata con una sutura continua. Questa tecnica consente innanzitutto di risparmiare tempo e spesso di ottenere risultati estetici meravigliosi, soprattutto quando la sutura viene posizionata per via intracutanea. Esistono anche tecniche di sutura continua che consentono una buona emostasi dei bordi della ferita, avvolgendo la sutura intorno alla ferita (Fig. 2). Tuttavia, le possibili complicazioni (deiscenza della sutura, infezioni della ferita, emorragia post-operatoria) sono più difficili da trattare con le tecniche di sutura continua, poiché di solito è necessario aprire l’intera sutura.
Plastiche dei lembi e trapianti di pelle
Se un difetto può essere chiuso con l’aggiunta di un difetto a forma di fuso e l’adattamento diretto dei bordi della ferita senza distorcere le strutture circostanti, questo è il metodo preferito. La chiusura diretta della ferita è il trattamento più rapido e confortevole per il paziente; è il più conveniente e di solito dà i migliori risultati estetici. Tuttavia, se la chiusura del difetto non è più possibile a causa delle dimensioni del difetto o del risultato estetico, si ricorre alla plastica del lembo o agli innesti di pelle. Molti interventi di chirurgia plastica con lembi semplici possono essere eseguiti anche in studio con l’esperienza adeguata. Questi includono, ad esempio, i difetti nell’area della fronte, che possono essere chiusi con un’O-Z-plastica o un’O-T-plastica. Oppure difetti nell’area della tempia, che possono essere chiusi con una plastica di rotazione o di trasposizione. Anche un trapianto di pelle a tutto spessore può essere eseguito bene in studio. In molti punti, un innesto cutaneo completo offre un ottimo risultato estetico, ad esempio nell’area della punta del naso o della tempia. Gli innesti di pelle a tutto spessore sono solitamente meno belli sulle aree convesse, come le guance o la fronte.
Escissione controllata micrograficamente
Per molti tumori, è più sensato trattarli principalmente con la chirurgia a controllo micrografico. Da un lato, la chirurgia classica di Mohs può essere utilizzata per questo. In questa procedura, il tumore viene escisso e subito dopo elaborato istologicamente con una procedura speciale mediante l’esame della sezione congelata, in modo da poter valutare istologicamente l’intero bordo laterale e profondo dell’incisione. La valutazione istologica viene effettuata dal dermatosururgo stesso, in modo da ottenere la massima precisione nella localizzazione di eventuali parti di tumore che formano un margine, che a sua volta si traduce in difetti di escissione più ridotti possibile. Tuttavia, questa tecnica è riservata ai centri specializzati che hanno la possibilità di eseguire il trattamento chirurgico e l’esame istologico sotto lo stesso tetto.
D’altra parte, c’è l’opzione dell’escissione in due fasi, in cui il difetto di escissione viene trattato con una medicazione sostitutiva, mentre il tessuto escisso viene rilavorato da un laboratorio dermatoistopatologico sotto il controllo del margine di incisione. La riescisione o la chiusura della ferita viene effettuata pochi giorni dopo che il risultato è disponibile. Questa tecnica dovrebbe essere riservata principalmente ai tumori difficili da valutare istologicamente, ai tumori melanocitici del viso e nelle situazioni in cui non è possibile rivolgersi a un centro specializzato nella chirurgia di Mohs.
Entrambi i metodi di escissione controllata micrograficamente hanno in comune il fatto che l’esame completo dell’intero margine di incisione può ridurre significativamente il tasso di recidiva del tumore [7]. Nei carcinomi nodulari a cellule basali, ad esempio, si riscontrano tassi di guarigione di circa il 95% con la semplice escissione con un margine di sicurezza di 4 mm [7]. Con la chirurgia a margini controllati, questi valori possono salire al 99% [7].
La differenza è ancora più netta per quanto riguarda i tassi di recidiva dei tumori ricorrenti: In questo caso, le recidive si verificano fino al 17% dei casi con una normale escissione con un margine di sicurezza di 4-5 mm, mentre possono essere ridotte al 3-4% con la chirurgia Mohs [8]. Allo stesso tempo, l’uso di una chirurgia con margine di incisione controllato comporta difetti di escissione più piccoli, in quanto si possono selezionare distanze di sicurezza principalmente minori. Questo vantaggio è particolarmente importante nella chirurgia Mohs classica, dove le escissioni possono essere valutate dal dermatologo stesso e le riesecuzioni possono essere effettuate con la stessa precisione.
A causa dell’impegno supplementare richiesto per la chirurgia a margine controllato, non può essere eseguita su tutti i tumori epiteliali. Dovrebbe essere utilizzato principalmente quando, a causa della difficile localizzazione del tumore o della necessità di ricostruzione con una flapplastica, è necessario un difetto di escissione il più piccolo possibile, ma sicuramente privo di tumore, nel caso di tumori che sono clinicamente molto difficili da delimitare, o nel caso di tumori che mostrano un modello di crescita particolarmente aggressivo o che tendono a recidivare più frequentemente (per esempio, carcinomi basocellulari infiltranti, invasione perineurale, localizzazione nella zona H del viso, diametro superiore a 2 cm eccetera, veda la tabella 1). Per questi tumori, il trattamento chirurgico in ambulatorio è probabilmente meno appropriato e si dovrebbe prendere in considerazione il rinvio a un centro dermochirurgico.
Bibliografia con l’autore
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(4): 30-33
