La 13esima Conferenza dell’Unione delle Società Vascolari Svizzere, tenutasi a Berna, si è svolta all’insegna del motto “Fatti e miti nella medicina vascolare”. Gli esperti hanno fornito approfondimenti sul loro lavoro e nei workshop i partecipanti hanno potuto cimentarsi in prima persona.
Il Prof. Peter Mortimer dell’Ospedale St. George di Londra ha discusso un argomento che purtroppo non ha ancora trovato il suo posto nella vita quotidiana dei medici. “La linfologia sta per catapultarsi fuori da un abbandono di 350 anni per tornare alla ricerca clinica”, ha sottolineato il dermatologo. Finora, le tecniche di esame e quindi le conoscenze erano carenti.
Il gruppo di ricerca del Prof. Mortimer è riuscito a trovare i geni per cinque diverse forme di linfedema non ereditario, in totale si conoscono otto forme. Attraverso gli studi sul linfedema familiare e i cambiamenti genetici riscontrati, si spera di scoprire ancora più cause di malfunzionamento, ma anche altre funzioni del sistema linfatico. Ad esempio, il tasso di rimozione del fluido tissutale ipotizzato in precedenza (10% attraverso la linfa, 90% attraverso le vene) è certamente sbagliato, come dimostrano le misurazioni dirette [1], ha sottolineato il Prof. Mortimer. “Ogni edema venoso è in realtà un edema linfatico”, ha osservato a Berna. L’edema periferico cronico è dovuto a un’insufficienza linfatica o a un’eccessiva filtrazione capillare che supera il drenaggio linfatico. Anche la funzione dei vasi linfatici nell’obesità patologica sembra essere molto più importante di quanto si pensasse in precedenza. L’assorbimento e il trasporto dei grassi attraverso la linfa potrebbero giocare un ruolo nello sviluppo. La liposuzione come terapia per il linfedema ha un senso meccanico. Tuttavia, è importante avere una compressione permanente sufficiente. Sarebbe anche molto importante avere un predittore per il linfedema post-operatorio nella chirurgia tumorale, che è in fase di ricerca [2].
Anche la ricerca linfologica di base di Losanna e Zurigo era ben rappresentata al congresso. I vasi linfatici e i linfonodi svolgono un ruolo molto più attivo nell’infiammazione e nella regolazione immunitaria di quanto si pensasse in precedenza. Nei modelli animali, si è potuto dimostrare che le forze di taglio hanno un’importanza per la funzione immunitaria e che i vasi linfatici diventano bruscamente iperpermeabili sotto pressione passiva. Attualmente è in corso un’intensa ricerca sui punti in comune tra vasculo- e linfoangiogenesi. L’attenzione è rivolta alla famiglia VEGF. Nella malattia di Milroy, i pazienti hanno vasi linfatici, ma sono inattivi. I capillari linfatici sono in grado di assorbire liquidi, proteine e cellule, i vasi di raccolta per il trasporto della linfa. Entrambi sono necessari per un trasporto linfatico e una risposta immunitaria efficienti. Oggi è possibile utilizzare la micro-linfangiografia a fluorescenza per determinare come scorre la linfa e se è presente un reflusso retrogrado.
Cambio di paradigma in angiologia?
Lo stato attuale dei nuovi anticoagulanti orali NOAC è stato discusso da uno specialista della coagulazione, un angiologo e un anestesista in un simposio all’ora di pranzo. Non solo queste tre discipline si trovano a dover prendere decisioni quotidianamente con l’uso più ampio di rivaroxaban (Xarelto®), dabigatran (Pradaxa®) e probabilmente presto apixaban (Eliquis®), ma praticamente tutti i medici che vedono pazienti con disturbi della coagulazione. C’è stato sicuramente molto interesse per le presentazioni. Il più grande vantaggio finora è stato raggiunto nel fatto che nella fibrillazione atriale tutte e tre le nuove sostanze di due classi hanno ottenuto risultati coerenti, dimostrando così che il principio del blocco selettivo funziona di per sé, ha spiegato il PD Dr med Jan Steffel dell’USZ di Zurigo. Rivaroxaban (Xarelto®) ha dimostrato di essere un’alternativa migliore nel trattamento della trombosi venosa profonda DVT e dell’embolia polmonare LE (con un sanguinamento significativamente inferiore nel trattamento della LE). La gestione è semplificata perché è possibile una terapia iniziale orale. Nella prevenzione secondaria, c’è una prevenzione significativa di nuovi eventi. È anche chiaro, ha spiegato il Dr. Steffel, che questi numerosi vantaggi sono contrastati da ambiguità, su cui tuttavia si sta lavorando. Non è ancora chiaro come si possa quantificare l’effetto anticoagulante e come si possa convalidare questa misurazione. A differenza degli antagonisti della vitamina K, non esiste un antidoto ad azione rapida. Tuttavia, l’emivita delle sostanze è un utile regolatore. Mancano ancora dati in alcuni gruppi di pazienti, ad esempio dopo una sindrome coronarica acuta o in combinazione con la doppia terapia antipiastrinica. Anche i pazienti con insufficienza renale devono prestare particolare attenzione. Un punto interrogativo che rimarrà sempre è la compliance dei pazienti.
Caratteristiche del paziente e -desiderio
Il Prof. Jürgen Beer di Baden ha sottolineato le somiglianze e le differenze tra i due anticoagulanti, già approvati in Svizzera. Per lui, i criteri di selezione più importanti per decidere se continuare a prescrivere VKA o un NOAC sono le caratteristiche individuali del paziente e i suoi desideri. Nei pazienti che sono ben adattati con un VKA, raramente vede un motivo per cambiare. Anche se i pazienti mostrano o temono una scarsa compliance, le determinazioni rapide del valore sono uno strumento per mantenere il paziente in terapia, ha detto. Se si verificano problemi nonostante una buona compliance alla terapia, si deve discutere di un NOAC. Un motivo importante per passare a rivaroxaban o a un dosaggio inferiore di dabigatran è anche l’insufficienza renale.
Il Prof. Beer vede anche la mancanza di un antidoto per le emorragie gravi come una lacuna. Ecco perché valuta molto attentamente l’anamnesi di emorragia gastrointestinale e consulta un gastroenterologo. Il tema dell'”efficienza dei costi” deve sempre essere visto dal punto di vista dell’osservatore – ad esempio, il paziente, il medico, l’assicurazione sanitaria, l’industria farmaceutica e la società hanno ciascuno preoccupazioni diverse. Nel complesso, ci sono argomenti sufficienti per il progresso della terapia, ma anche nell’ambito dei costi.
Il Prof. Donat Spahn, Direttore dell’Istituto di Anestesiologia dell’USZ, ha sottolineato le raccomandazioni del gruppo di esperti “Rivaroxaban e Anestesiologia” [3]. Le parti interessate possono trovare informazioni dettagliate sull’argomento sul sito web dello SGAR. Finora non ci sono stati problemi irrisolvibili con rivaroxaban nel contesto perioperatorio nel suo ambiente, ha riassunto. Nei casi di emorragia acuta o di intossicazione sospetta, la misurazione della concentrazione plasmatica può fornire informazioni importanti. La coagulopatia può essere trattata bene con la somministrazione progressiva di concentrati di fattori (ma attenzione se c’è una malattia trombotica sottostante!).
Il Prof. Daniel Hayoz di Friburgo ha parlato dell’importanza della terapia a singolo farmaco con rivaroxaban nella pratica angiologica. Il paziente reale al di fuori degli studi spesso presenta esattamente le condizioni che hanno portato all’esclusione dagli studi in questione, ha avvertito l’angiologo. Potrebbe prendere l’aspirina per il cuore e ha bisogno di un FANS al giorno per i dolori articolari e ossei, oltre a prendere gli inibitori della pompa protonica. Era già anziano, leggermente insufficiente a livello renale e aveva già avuto un’emorragia gastrointestinale. Quindi, cosa si deve fare se in un caso del genere viene rilevata una trombosi venosa profonda DVT con l’ecografia? “Sicuramente non si deve somministrare un NOAC qualsiasi”, ha detto il medico. Nel complesso, tuttavia, rivaroxaban facilita la gestione della TVP acuta nei pazienti ambulatoriali. Anche il cambio di AVK non è sempre il migliore; recenti casi di aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale invitano alla cautela. Come per tutte le cose nuove, è necessario familiarizzare con le specificità e informarsi sulle raccomandazioni delle società professionali [4].
Bibliografia dell’editore
Fonte: 13° Conferenza dell’Unione delle Società Vascolari Svizzere insieme alla 6° Conferenza Bernese sulla Fistola, 21-23 novembre 2012 a Berna.
