Diagnosi impegnativa

La dispepsia funzionale è comune e limita gravemente la qualità della vita. La diagnosi si basa innanzitutto su un’anamnesi approfondita. Se non ci sono sintomi di allarme di accompagnamento, si può iniziare una terapia empirica.

La dispepsia funzionale (FD), insieme alla sindrome dell’intestino irritabile, è uno dei disturbi funzionali gastrointestinali più comuni ed è molto diffusa nella popolazione generale. La prevalenza a livello mondiale è del 10-30% [1], e il 2-5% di tutte le consultazioni del medico di famiglia sono dovute a disturbi di dispepsia funzionale. Con un’aspettativa di vita normale, la malattia comporta una compromissione duratura della qualità della vita. I pazienti affetti lamentano un disagio addominale superiore persistente o ricorrente. La diagnosi di FD viene fatta in assenza di un’eziologia organica, sistemica o metabolica nelle indagini di routine. Nonostante le numerose nuove opzioni di trattamento, non esiste ad oggi un regime terapeutico uniforme. Il quadro clinico eterogeneo e lo sviluppo multifattoriale della dispepsia funzionale richiedono una gestione terapeutica individuale adattata al paziente.

Definizione

Il termine “dispepsia” copre un complesso di sintomi eterogenei legati alla parte superiore dell’addome. I disturbi dispeptici che non sono ancora stati diagnosticati ulteriormente vengono generalmente definiti “dispepsia di origine non chiara”. In assenza di una causa organica diagnosticabile, viene fatta la diagnosi di “dispepsia funzionale”. La dispepsia funzionale è attualmente definita dai criteri di Roma IV (tab. 1), che dividono la malattia in due sottogruppi: la sindrome da distress postprandiale (PDS) e la sindrome da dolore epigastrico (EPS). La PDS è caratterizzata da una sintomatologia dipendente dal cibo, con pienezza postprandiale e senso di sazietà precoce, recentemente accompagnata anche da dolore postprandiale. L’EPS è caratterizzata dai sintomi di dolore epigastrico e bruciore epigastrico, che non dipendono esclusivamente dai pasti. Altri sintomi che possono manifestarsi sono nausea, meno frequentemente vomito, flatulenza o, in alcuni casi, perdita di peso.

Diagnostica

La base della diagnosi è costituita da un’anamnesi e da un esame fisico strutturati e precisi. Durante l’anamnesi, si deve dare particolare importanza all’interrogazione di malattie preesistenti, all’uso di farmaci (soprattutto FANS), a precedenti operazioni addominali e a sintomi di allarme (panoramica 1).

Nei pazienti con disturbi dispeptici di recente insorgenza senza sintomi di allarme, si può iniziare inizialmente una terapia empirica orientata ai sintomi [1]. Purtroppo, la sola presenza di sintomi di allarme non è un criterio adeguato per distinguere una genesi funzionale o organica dei sintomi dispeptici. Per escludere le possibili diagnosi differenziali (panoramica 2), un esame clinico, un’analisi del sangue di base (emocromo, chimica, compresi bili, alk Phos, P-amilasi, CRP, TSH), un’ecografia addominale e, nella maggior parte dei casi, un’esofago-gastro-duodenoscopia (OGD) con prelievo di biopsie (corpo, antrum e duodeno) dovrebbero quindi essere eseguiti come standard diagnostico minimo prima di diagnosticare la FD.

A seconda della presentazione clinica, si decide di effettuare ulteriori diagnosi. Un numero non trascurabile di pazienti con FD presenta sintomi di reflusso. In questi pazienti, la misurazione dell’acido mediante la pH-metria ad impedenza 24 ore su 24 o la capsula Bravo inserita endoscopicamente può essere eseguita per differenziare la malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva (NERD). Inoltre, lo svuotamento gastrico ritardato può essere osservato fino a un quarto delle persone affette da dispepsia funzionale [2]. Sono disponibili diversi test diagnostici per valutare il disturbo dello svuotamento gastrico. Il gold standard consiste nell’eseguire la scintigrafia dello svuotamento gastrico, misurando il tempo di svuotamento per un pasto solido di prova standardizzato. Il test del respiro 13C è un metodo di misurazione alternativo non radioattivo. Qui si può misurare lo svuotamento gastrico per i pasti di prova solidi e liquidi. Gli studi dimostrano che l’importanza dei risultati è paragonabile a quella della scintigrafia [3].

Fisiopatologia

La patogenesi della dispepsia funzionale è multifattoriale (Fig. 1). Una precedente gastroenterite è ora indubbiamente riconosciuta come un fattore di rischio. Norovirus, Giardia lamblia, Salmonella, Escherichia coli e Campylobacter sono stati identificati come patogeni importanti. Il ruolo dell’infezione da Helicobacter pylori nello sviluppo dei sintomi della dispepsia funzionale è attualmente valutato in modo diverso. Le meta-analisi hanno dimostrato che una certa percentuale di pazienti con FD trae beneficio dalla terapia di eradicazione dell’H.p.. Secondo l’attuale consenso di Kyoto e i criteri di Roma IV, si raccomanda ora di fare una diagnosi separata di dispepsia associata a H.p. nei pazienti che beneficiano in modo permanente della sola terapia di eradicazione per quanto riguarda i loro disturbi dispeptici [4]. I sintomi dispeptici si manifestano in famiglia. Si presume che alcuni fattori genetici, come un polimorfismo dei geni GNbeta C825T o CCK-AR, giochino un ruolo importante. Studi recenti dimostrano che il disagio psicologico, soprattutto i disturbi d’ansia, sono associati alla FD e possono sia precedere che seguire l’insorgenza della malattia [5]. Un ruolo centrale nella fisiopatologia delle malattie funzionali gastrointestinali è attribuito all’ipersensibilità viscerale. Nei pazienti con FD è stata osservata un’ipersensibilità gastroduodenale agli stimoli chimici (pH, lipidi) e meccanici (stimoli di stiramento) [6]. Inoltre, in alcuni dei pazienti colpiti si può osservare un ritardo nello svuotamento gastrico [2] e un riflesso di accomodazione disturbato del fondo gastrico [5]. Una delle nuove scoperte più importanti è la risposta infiammatoria nel duodeno. Si ritiene che questo abbia un ruolo chiave nello sviluppo della malattia. Numerosi studi hanno dimostrato l’eosinofilia duodenale e un aumento del numero di mastociti nei pazienti con dispepsia funzionale [7].

Terapia

La terapia della dispepsia funzionale deve sempre iniziare con una discussione terapeutica dettagliata. Oltre a una diagnosi chiara e alle informazioni sulla natura benigna della FD (“rassicurazione”), è soprattutto importante prendere sul serio le lamentele del paziente e non presentare la malattia come una condizione innocua. I pazienti possono trarre beneficio da cambiamenti dello stile di vita e della dieta. Oltre ad aumentare l’esercizio fisico, si raccomanda di mangiare piccoli pasti regolari, di evitare cibi piccanti o molto grassi e di evitare in larga misura la caffeina e l’alcol. Inoltre, bisogna evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei e smettere di fumare.

Se possibile, vengono utilizzati diversi gruppi di farmaci per trattare la dispepsia funzionale. In generale, si può consigliare di selezionare il farmaco primario utilizzato in base ai sintomi, a seconda del sottogruppo esistente.

Tra i farmaci a base di erbe, Iberogast®, un fitofarmaco basato su una combinazione di nove erbe medicinali, è il più importante. Porta a un miglioramento della motilità gastrica e al rilassamento del fondo [8]. Un ampio studio controllato con placebo ha mostrato una risposta significativa ai sintomi nel gruppo del farmaco rispetto al gruppo di controllo. Iberogast è molto popolare tra i pazienti per la sua composizione a base di erbe. Pertanto, la raccomandiamo anche come terapia di prima linea e per la quasi assenza di effetti collaterali. Il trattamento acido soppressivo con un inibitore della pompa protonica è ampiamente utilizzato [9], con i pazienti con sindrome del dolore epigastrico che beneficiano maggiormente della terapia rispetto ai pazienti in cui il dolore epigastrico non è un sintomo dominante. L’inibitore della pompa protonica deve essere utilizzato in una semplice dose standard, ad esempio pantoprazolo 20 mg/d, per sei settimane. Per evitare un rimbalzo acido, può essere utile interrompere gradualmente la terapia a dosi più elevate. Nella sindrome da stress postprandiale, i pazienti di solito traggono più beneficio inizialmente dalla terapia con un procinetico, soprattutto se è presente una gastroparesi. Ad esempio, si può utilizzare l’antiemetico che aumenta la motilità, il domperidone [9], oppure “off-label” l’enterocinetico prucalopride, che utilizziamo spesso anche per la stipsi. Gli psicofarmaci, soprattutto gli antidepressivi, sono spesso utilizzati per trattare il dolore addominale nei pazienti con FD. Grandi studi prospettici multicentrici sono stati in grado di dimostrare la superiorità dell’amitriptilina triciclico rispetto all’escitalopram SSRI [10]. La terapia viscerale con amitriptilina deve sempre essere iniziata con un dosaggio basso, ad esempio 10-25 mg/d, poiché di solito è sufficiente per la gestione del dolore. Se non si verifica alcun miglioramento dopo un aumento della dose fino a un massimo di 100 mg, è indicata una modifica della terapia.

Sommario

La dispepsia funzionale, nota anche come “stomaco irritabile”, è uno dei disturbi gastrointestinali più comuni con cui i pazienti si rivolgono al medico di famiglia. La malattia si manifesta con disturbi addominali superiori ricorrenti ed è spesso associata a una notevole riduzione della qualità di vita delle persone colpite. A causa dei sintomi eterogenei e non specifici, trovare una diagnosi è spesso una sfida particolare. La patogenesi della dispepsia funzionale è complessa e, nonostante le nuove importanti scoperte degli ultimi anni, ancora incompleta. I sintomi variabili e la fisiopatologia multifattoriale richiedono una gestione terapeutica individuale e orientata ai sintomi.

Messaggi da portare a casa

La dispepsia funzionale è una condizione comune e grave che è associata a una riduzione significativa della qualità della vita.
Dal punto di vista diagnostico, un’anamnesi dettagliata è fondamentale. In caso di disturbi dispeptici senza sintomi d’allarme, si può iniziare una terapia empirica; in tutti gli altri casi, è indicata l’esofago-gastro-duodenoscopia per ulteriori chiarimenti.
Un buon rapporto medico-paziente e misure generali come un cambiamento nella dieta e la cessazione del fumo possono portare a una significativa remissione dei sintomi.
Iberogast® (3× 20-30 gocce) è una terapia di prima linea efficace e ben tollerata. In alternativa, in sequenza o in combinazione, a seconda del sottogruppo, gli inibitori della pompa protonica sono raccomandati per la sindrome del dolore epigastrico (EPS) e i procinetici per la sindrome da distress postprandiale (PDS).
Se i sintomi sono refrattari, si può iniziare una terapia visceroanalgesica con amitriptilina a basso dosaggio (iniziare 1× 10-25 mg prima di andare a letto).

Letteratura:

Talley N, Ford A: Dispsia funzionale. N Engl J Med 2015; 373: 1853-1863.
Haag S, et al.: Modelli di sintomi nella dispepsia funzionale e nella sindrome dell’intestino irritabile: relazione con i disturbi dello svuotamento gastrico e della risposta a una sfida nutrizionale e in consulenti e non consulenti. Gut 2004; 53: 1445-1451.
Szarka LA, et al: Un test del respiro con isotopi stabili con un pasto standard per lo svuotamento gastrico anomalo dei solidi nella clinica e nella ricerca. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 635-643.
Fan K, Talley N: Dispepsia funzionale ed eosinofilia duodenale: un nuovo modello. J Dig Dis 2017; 18(12): 667-677.
Ly HG, et al: L’ansia acuta e i disturbi d’ansia sono associati a un’alterata sistemazione gastrica nei pazienti con dispepsia funzionale. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(9): 1584-1591.
Lee KJ, et al: Fisiopatologia della dispepsia funzionale. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18(4): 707-716.
Vanheel H, et al: compromissione dell’integrità della mucosa duodenale e infiammazione di basso grado nella dispepsia funzionale. Gut 2014; 63(2): 262-271.
Pilichiewicz AN, et al: Effetti di Iberogast sul volume gastrico prossimale, sulla motilità antropiloroduodenale e sullo svuotamento gastrico in uomini sani. Am J Gastroenterol 2007; 102(6): 1276-1283.
Moayyedi P, et al: Interventi farmacologici per la dispepsia non ulcerosa. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD001960.
Talley N, et al: Effetto di amitriptilina ed escitalopram sulla dispepsia funzionale: uno studio multicentrico, randomizzato e controllato. Gastroenterologia 2015; 149: 340-349.
Stangehellini V, et al: Disturbi gastroduodenali. Gastroenterologia 2016; 150: 1380-1392.