Differenze nelle malattie cardiovascolari nelle donne: Cosa dobbiamo sapere?

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nelle donne. La sindrome coronarica acuta si manifesta in modo diverso nelle donne rispetto agli uomini. Il riconoscimento precoce dei sintomi è essenziale. La fisiologia e la fisiopatologia cardiovascolare nelle donne cambiano nel corso delle fasi della vita. Alcune entità cardiovascolari si manifestano esclusivamente o più frequentemente nelle donne.

Negli ultimi due decenni, la mortalità cardiovascolare è stata ridotta di circa il 30% grazie ai progressi nel trattamento acuto dell’infarto miocardico, a farmaci e dispositivi migliori e all’ampliamento della prevenzione primaria. Purtroppo, questo successo non è stato osservato nella stessa misura nella fascia di età compresa tra i 35 e i 50 anni. Le malattie cardiovascolari rimangono la causa più comune di morte tra le donne in tutto il mondo, anche in Svizzera. Anche perché il rischio di malattie cardiovascolari nelle donne è spesso sottovalutato. È opinione diffusa che le donne abbiano meno probabilità di soffrire di malattie cardiovascolari o di morire a causa di un evento cardiovascolare. La realtà mostra un quadro diverso: secondo le statistiche sulle cause di morte dell’UFSP, il 35% di tutte le donne in Svizzera è morto per una malattia cardiovascolare nel 2014, rispetto al 31% degli uomini.

Questo articolo di revisione tratta lo spettro delle malattie cardiache nelle donne, con particolare attenzione alla malattia coronarica, alle differenze specifiche di genere nei fattori di rischio cardiovascolare, alle malattie speciali tipiche delle donne, come la dissezione coronarica, la cardiomiopatia gravidica o la sindrome di Tako-Tsubo, nonché alle particolarità nella causa e nella terapia dell’ipertensione arteriosa nelle donne. Inoltre, l’articolo è dedicato alla gestione delle malattie cardiache nelle donne in età fertile.

Fisiopatologia della malattia coronarica e dell’ischemia miocardica – cosa c’è di diverso nelle donne?

Nelle donne, la malattia coronarica si manifesta non solo come aterosclerosi con ostruzione dei vasi coronarici epicardici. Dal punto di vista patogenetico, le alterazioni microvascolari, la disfunzione endoteliale, la dissezione coronarica e la cardiomiopatia indotta da stress (Tako-Tsubo) svolgono un ruolo importante [1–5].

In circa due terzi di tutti gli esami angiografici coronarici, non si riscontra alcuna ostruzione delle coronarie, sebbene siano presenti sintomi di ischemia e marcatori oggettivi (chimica di laboratorio, difetti di perfusione nella risonanza magnetica cardiaca o ischemia nell’ecocardiografia da sforzo). Spesso le alterazioni microvascolari sono responsabili; e spesso sono colpiti i vasi coronarici più piccoli, cioè le arteriole. Questi ultimi sono solo condizionatamente suscettibili di intervento coronarico.

A differenza degli uomini, i vasi coronarici nelle donne sono più delicati e di calibro inferiore. Anche gli ormoni svolgono un ruolo: gli estrogeni hanno un effetto protettivo sulle cellule endoteliali, per cui la malattia coronarica rilevante e stenosante dei grandi vasi epicardici si verifica meno frequentemente nel periodo precedente la menopausa rispetto agli uomini della stessa età [6–8].

I pato-meccanismi predominanti dell’occlusione trombotica di un’arteria coronarica come causa di infarto miocardico acuto sono la rottura acuta della placca da un lato e l’erosione della placca dall’altro. Il danno endoteliale porta all’attivazione della coagulazione e alla formazione di un trombo occlusivo. I dati autoptici degli ultimi decenni mostrano che, soprattutto nelle donne più giovani, l’erosione della placca è la causa principale dell’infarto miocardico acuto e non la rottura della placca come negli uomini [9]. La microembolizzazione del materiale trombotico è di conseguenza più frequente nelle donne, e può portare alla necrosi focale del miocardio [10,11].

La dissezione coronarica spontanea è una diagnosi differenziale rara ma importante dell’infarto miocardico acuto, soprattutto nelle giovani donne senza un profilo di rischio cardiovascolare [11]. C’è un rischio maggiore nella fase peri- e post-partum, soprattutto in relazione alle malattie del tessuto connettivo e alle vasculiti.
La cardiomiopatia indotta da stress (“sindrome di Tako-Tsubo”) è stata descritta per la prima volta negli anni ’90 in Giappone. È caratteristica una disfunzione sistolica e diastolica transitoria del ventricolo sinistro (tipicamente con acinesia dell’apice con cuffia basale ipercontrattile) in presenza di coronarie angiograficamente spesso normali o poco modificate. Le donne in postmenopausa sono principalmente colpite da questa malattia, che ha una buona prognosi. I possibili fattori scatenanti sono in genere eventi emotivi o fisici stressanti.

Presentazione clinica

Sono state evidenziate differenze di genere nella manifestazione clinica della sindrome coronarica acuta (SCA). Fino a un terzo dei pazienti presenta spesso disturbi atipici (Tab. 1) [13].

I sintomi clinici atipici hanno conseguenze sul triage corretto e sulla diagnosi tempestiva (ECG, laboratorio) di ACS e sull’inizio di una terapia adeguata.

La diversa presentazione clinica spiega in parte il ritardo nell’iniziare una terapia adeguata. È ben documentato che una perdita di tempo per la rivascolarizzazione coronarica interventistica porta a un esito peggiore in termini di morbilità e mortalità [14].

Terapia della malattia coronarica

L’angioplastica coronarica percutanea è il trattamento di scelta per le lesioni che richiedono una rivascolarizzazione in entrambi i sessi. I dati del Registro AMIS Plus (registro nazionale delle società svizzere di cardiologia, medicina interna e medicina intensiva) mostrano che, una volta diagnosticato un infarto miocardico acuto, le donne hanno ricevuto la stessa terapia basata sull’evidenza degli uomini. La mortalità complessiva è stata ridotta del 50% negli ultimi 15 anni, in particolare negli infarti con sopraslivellamento ST, grazie alla terapia di riperfusione rapida.

Tuttavia, la prognosi più sfavorevole nelle donne con infarto del miocardio può essere spiegata sia dal significativo ritardo nella presentazione in ospedale, con conseguente inizio più tardivo della terapia e della rivascolarizzazione, sia dalle più frequenti condizioni cliniche peggiori al momento del ricovero o prima dell’inizio della terapia. Le donne aspettano troppo a lungo prima di chiamare l’ambulanza.

Le donne sono anche più a rischio di sperimentare un effetto collaterale del farmaco rispetto agli uomini, a causa delle differenze nel peso corporeo, nel volume di distribuzione, nei diversi meccanismi di degradazione e nei polimorfismi genetici.

Nelle donne con malattie cardiache, la compliance ai farmaci è ancora peggiore rispetto agli uomini: dopo un anno, il 59% delle pazienti donne con malattia coronarica (CHD) sta ancora assumendo statine (contro l’82% degli uomini), il 53% beta-bloccanti per l’insufficienza cardiaca (contro il 60%) e il 54% ACE-inibitori (contro il 60%) [15]. Le statine sono almeno altrettanto efficaci per la prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne che negli uomini [16].

L’uso dell’aspirina nella prevenzione secondaria della malattia coronarica è indiscusso. Tuttavia, l’uso, o il beneficio, nella prevenzione primaria è ancora più controverso nelle donne che negli uomini [17].

I dati del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) indicano anche un rischio significativamente più elevato di emorragia, superiore al 43%, durante il ricovero in ospedale per ACS. L’emorragia si verifica principalmente a livello femorale nel sito di puntura, anche in relazione a dosi più elevate di farmaci antiaggreganti [18]. L’approccio radiale è quindi probabilmente l’approccio più sicuro per ridurre le complicanze emorragiche gravi, almeno questo è vero per la sindrome coronarica acuta.

Riabilitazione per le malattie cardiache

Le donne hanno meno probabilità di essere registrate per la riabilitazione. Il beneficio sostenibile della riabilitazione cardiaca specializzata si applica anche alle donne, soprattutto a quelle con un profilo di rischio elevato secondo tutte le linee guida internazionali [19]. Spesso un ulteriore carico familiare e particolari situazioni di stress psicosociale giocano un ruolo, motivo per cui la partecipazione alla riabilitazione non è possibile.

Le sindromi depressive sono significativamente più comuni nelle donne che negli uomini e richiedono un’attenzione particolare.

Fattori di rischio cardiovascolare

I due sessi mostrano un profilo di rischio diverso. Le donne hanno in media 8-10 anni in più rispetto agli uomini quando si manifesta la CHD. Le donne hanno maggiori probabilità di avere più fattori di rischio.

I fattori di rischio noti sono gli stessi per entrambi i sessi, ma la suscettibilità è probabilmente maggiore nelle donne. Il consumo di tabacco, il diabete mellito di tipo 2 e l’obesità sono potenti fattori di rischio nelle donne [20–22].

L’associazione dell’infarto miocardico acuto con l’ipertensione arteriosa è anche più forte nelle donne che negli uomini [23].

Non sono note differenze significative tra i sessi per quanto riguarda la dislipidemia.

Menopausa: il dilemma degli ormoni

Soprattutto dopo la menopausa, il rischio cardiovascolare aumenta più rapidamente.

L’aumento del rischio cardiovascolare nelle donne in postmenopausa non è spiegato solo dalla diminuzione dei livelli di estrogeni.

Il complesso effetto della sostituzione estrogenica in relazione all’aumento del rischio cardiovascolare dopo la menopausa, non è del tutto compreso. L’effetto cardioprotettivo degli estrogeni endogeni non può essere fornito dalla sostituzione ormonale esogena durante la menopausa [24,25].

Gravidanza e ipertensione arteriosa

La pre-eclampsia, definita come ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza e accompagnata da proteinuria, si verifica nell’1-2% di tutte le gravidanze (Tab. 2) . I dati attuali indicano un aumento di due volte del rischio cardiovascolare. Il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa o diabete mellito più tardi nella vita è rispettivamente raddoppiato e triplicato [26,27]. Le donne con una condizione di pre-eclampsia devono assolutamente essere valutate per il rischio cardiovascolare sei mesi dopo il parto.

L’ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza colpisce circa il 15% di tutte le gravidanze e quindi non è così rara nella vita pratica di tutti i giorni. Anche il rischio cardiovascolare aumenta, ma in misura minore rispetto alla pre-eclampsia. La diagnosi di ipertensione arteriosa è anche significativamente più frequente durante il decorso della malattia; probabilmente aumenta anche il rischio di sviluppare il diabete mellito, anche se le prove in questo caso non sono ben stabilite. Questo porta alla raccomandazione di sottoporre questi pazienti a screening regolari nel corso del tempo. [28].

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) colpisce circa il 5% di tutte le donne in età fertile. È molto probabile che queste donne abbiano un rischio maggiore di sviluppare l’ipertensione arteriosa, ma i dati disponibili al riguardo sono contraddittori. Tuttavia, esiste un legame comprovato con lo sviluppo del diabete mellito, motivo per cui uno screening regolare di queste donne è certamente giustificato [28].

Cardiomiopatia in gravidanza

La cardiomiopatia in gravidanza (Tabella 2) si verifica in circa 1 su 2000 nascite ed è più comune nei pazienti con ipertensione arteriosa, pre-eclampsia ed età avanzata. Si tratta di un’insufficienza cardiaca acuta potenzialmente pericolosa per la vita, che spesso si verifica nella prima settimana dopo il parto, senza alcuna evidenza precedente di malattia cardiaca. La diagnosi si basa su tre criteri: Evidenza ecocardiografica di compromissione della funzione di pompaggio ventricolare sinistra di <45%, sviluppo di insufficienza cardiaca nell’ultimo mese di gravidanza o entro pochi mesi dal parto e assenza di altre cause di insufficienza cardiaca. Sembra esserci un collegamento con il livello di prolattina, motivo per cui la somministrazione di bromocriptina svolge un certo ruolo. L’esatta eziologia della cardiomiopatia gravidica rimane poco chiara; tuttavia, un recente lavoro ha dimostrato che le stesse alterazioni genetiche possono essere presenti nella cardiomiopatia gravidica come nella cardiomiopatia dilatativa [29]. È importante fare una diagnosi e indurre il parto in base alle condizioni emodinamiche. Circa la metà delle donne con cardiomiopatia peripartum guarisce entro sei mesi dal parto. Dopo il parto, deve essere avviata una terapia per l’insufficienza cardiaca. Non è ancora chiaro se l’allattamento al seno ritardi o favorisca la regressione delle alterazioni cardiache; gli studi in merito sono ancora in corso.

Non esiste un consenso generale sul rischio di recidiva nelle gravidanze future. Il rischio di recidiva dopo il recupero completo della LVEF è di circa il 20%. Per questi pazienti ad alto rischio è indicata un’assistenza e una consulenza individuale [30,31].

Ipertensione arteriosa

La pressione alta è un problema comune nella pratica clinica quotidiana. La frequenza aumenta con l’età, nelle donne ancora di più che negli uomini. L’ipertensione arteriosa rimane uno dei fattori di rischio più comuni per la morbilità e la mortalità cardiovascolare in entrambi i sessi [32].

Il trattamento della pressione sanguigna migliora il rischio cardiovascolare. Le donne sono per lo più sottorappresentate negli studi randomizzati disponibili. Le analisi di sottogruppo mostrano che entrambi i sessi traggono lo stesso beneficio da una riduzione ottimale della pressione arteriosa.

Le donne in sovrappeso hanno un rischio aumentato di 4-6 volte di sviluppare l’ipertensione arteriosa rispetto alle donne normopeso [33]. I contraccettivi orali possono anche provocare un aumento della pressione sanguigna. Con la nuova generazione di contraccettivi combinati, tuttavia, vengono somministrate dosi molto più basse di estrogeni e progestinici, il che significa che esiste solo un piccolo rischio di un aumento rilevante della pressione sanguigna. Non è stato possibile confermare un collegamento tra l’uso di contraccettivi e un aumento del rischio di infarto.

Nelle donne che hanno già una diagnosi di ipertensione arteriosa, come negli uomini, è necessario un attento monitoraggio e una terapia ottimale.

Le malattie autoimmuni: un fattore di rischio cardiaco sottovalutato

L’artrite reumatoide (RA) e il lupus eritematoso sistemico (LES) sono più comuni nelle donne. Lo stato infiammatorio cronico accelera l’aterogenesi, portando ad un aumento della mortalità cardiovascolare nei pazienti con RA e LES [34].

Il punteggio di rischio Framingham sottostima sostanzialmente il rischio cardiovascolare nei pazienti con artrite reumatoide, sia negli uomini che nelle donne. Per questo motivo, la società professionale (EULAR) ha proposto un semplice moltiplicatore di 1,8 per iniziare prima la profilassi primaria.

Lo screening cardiaco annuale è suggerito nei pazienti con queste malattie autoimmuni, a causa dell’elevato rischio cardiovascolare e dell’alta attività infiammatoria della malattia. Altrimenti, lo screening verrà effettuato ogni due o tre anni [35].

Sindrome di Tako-Tsubo

La sindrome di Tako-Tsubo è una cardiomiopatia da stress (“sindrome del cuore spezzato”) descritta per la prima volta in Giappone negli anni ’90, dove il quadro clinico dell’infarto miocardico acuto è presumibilmente causato dal rilascio di catecolamine, spasmi e disfunzione microvascolare, nonostante i vasi epicardici aperti (Tab. 2). Sono colpite soprattutto le donne in postmenopausa [36]. I fattori scatenanti possono essere la morte e la malattia grave in famiglia, una discussione, una lezione, lo stress fisico, una malattia grave, la cocaina e l’anestesia [37].

Fino al 7,5% delle donne ha la sindrome di Tako-Tsubo come causa della sindrome coronarica acuta. Un esempio di immagine tipica del laevogramma nell’angiografia coronarica è mostrato nella Figura 1. Il rischio di recidiva è di circa il 2% all’anno. Questa sindrome da insufficienza cardiaca acuta ha una morbilità e una mortalità sostanziali. Quale sia la terapia migliore in questo caso rimane poco chiaro [38].

Dissezioni coronariche

Le dissezioni coronariche spontanee si verificano molto più frequentemente nelle donne. Le dissezioni coronariche sono più frequenti dopo uno stress fisico o psicologico estremo e durante la gravidanza o il periparto (Tab. 2). Può anche interessare diversi vasi, ma più frequentemente l’area RIVA. La Figura 2 e 3 mostra un esempio di una giovane donna con sindrome coronarica acuta con ischemia transmurale nell’area RIVA; la causa è stata individuata nella dissezione coronarica. Il rischio di recidiva è fino al 29% [39]. Le possibili cause includono principalmente la displasia fibromuscolare, raramente può essere responsabile una debolezza congenita del tessuto connettivo, come la sindrome di Ehlers-Danlos o di Marfan [40]; si raccomanda l’angiografia coronarica. Se la dissezione debba essere trattata in modo conservativo o con dilatazione e stenting rimane controverso.

Sommario

Dobbiamo essere consapevoli delle seguenti limitazioni quando trattiamo quotidianamente le donne con malattie cardiache: La nostra pratica clinica e le attuali linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento si basano su studi randomizzati con un numero ridotto di donne rispetto alla popolazione di pazienti prevalentemente maschile. Tuttavia, grazie agli studi di genere, abbiamo acquisito maggiori conoscenze su come trattare al meglio le donne con ACS, malattia coronarica e ipertensione.

La salute cardiovascolare delle donne dipende da diversi fattori specifici del genere. Le influenze ormonali, i fattori legati alla gravidanza e le malattie autoimmuni possono aumentare il rischio cardiovascolare.

Alcune patologie come la sindrome di Tako-Tsubo, la dissezione coronarica o la cardiomiopatia gravidica sono malattie specifiche delle donne, la cui presentazione, chiarimento e terapia sono importanti.

Il riconoscimento di questi fattori di rischio specifici per il genere è essenziale per l’inizio adeguato della terapia. Tenendo conto dei punti sopra citati, le donne con malattie cardiache possono essere valutate, chiarite e trattate in modo ottimale.

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