Spesso liquidata come una malattia del benessere, le persone colpite subiscono le conseguenze fisiche e sociali del sovrappeso. Tuttavia, diete elaborate e abbonamenti fitness costosi non sempre portano alla perdita di peso desiderata. I pazienti obesi possono essere supportati dai medici di base. Questo è particolarmente vero se l’obesità è associata a gravi comorbidità.
Stile di vita più sano, maggiore attività fisica e dieta più equilibrata. Queste sono le prime parole d’ordine che vengono in mente quando un paziente obeso si presenta nello studio del medico di famiglia in cerca di aiuto. Obiettivo: riduzione del peso. Tuttavia, molti pazienti obesi hanno già fatto diversi tentativi infruttuosi di perdere peso a questo punto. Cosa c’è dietro il problema dell’obesità?
Problema obesità
In Svizzera, il 41,9% di tutte le persone di età superiore ai 15 anni era in sovrappeso (IMC >25) o obeso (IMC >30) nel 2017 [2]. Questo si traduce in costi annuali di circa otto miliardi di franchi svizzeri in Svizzera (al 2012) [3]. L’obesità in particolare, cioè il sovrappeso grave, è spesso associata a un alto grado di sofferenza. L’obesità causa molte malattie secondarie diverse, che possono essere classificate secondo il sistema delle 4M:
- Malattie metaboliche concomitanti (disturbi lipometabolici, sindrome dell’ovaio policistico, diabete mellito di tipo 2)
- Malattie meccaniche concomitanti (ipertensione arteriosa, apnea del sonno, problemi ortopedici)
- Malattie mentali concomitanti (depressione, disturbi alimentari)
- Problemi monetari (sociali) (difficoltà nella ricerca di un lavoro o di una collaborazione, discriminazione) [4].
Distribuzione del grasso
Il fattore decisivo per la comparsa di complicazioni dell’obesità è la distribuzione del grasso. Si distingue tra grasso viscerale, cioè intra-addominale, e grasso sottocutaneo. Un elevato contenuto di grasso viscerale è critico, in quanto riduce la sensibilità all’insulina. La fisiopatologia sottostante è complessa. Istologicamente, il grasso viscerale mostra adipociti ipertrofici con infiltrazione di cellule immunitarie. A causa dell’aumento delle dimensioni degli adipociti, l’obesità comporta un’espansione persistente del tessuto. Questo provoca la morte di un numero maggiore di adipociti rispetto al solito. Si scatena una reazione infiammatoria, motivo per cui sono visibili cellule immunitarie istologicamente aumentate, soprattutto i cosiddetti macrofagi del tessuto adiposo (ATM). Le ATM a loro volta rilasciano un aumento delle citochine e dell’RNA extracellulare, determinando una risposta immunitaria disadattiva. Il metabolismo fisiologico degli adipociti è disturbato. Diventano resistenti all’insulina.
Il grasso sottocutaneo, invece, spesso contribuisce poco allo sviluppo di comorbilità. Questo è rilevante dal punto di vista terapeutico, in quanto la liposuzione, che riduce solo il grasso sottocutaneo, non ha un’influenza diretta sullo sviluppo di malattie secondarie.
Diagnostica dell’obesità
Fino a che punto vale la pena di spingersi nella valutazione dei pazienti obesi? Dal punto di vista diagnostico, guardare il BMI non è sufficiente. Questo perché il BMI da solo non dice nulla sulla composizione tissutale della massa corporea. Per la valutazione del rischio cardiovascolare e metabolico, la misurazione della circonferenza vita è più significativa, in quanto può essere utilizzata per valutare indirettamente la distribuzione del grasso. Una circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e superiore a 88 cm nelle donne è considerata troppo alta [4]. In alcune indicazioni, come l’infertilità, la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) o il sospetto di sindrome metabolica, si raccomanda una diagnostica di laboratorio più approfondita.
Per valutare la resistenza all’insulina, si può determinare l’indice HOMA (tab. 1). Assicurarsi che vengano utilizzati valori di digiuno (almeno otto ore di astinenza dal cibo).
L’insulino-resistenza è un fattore di rischio elevato per la steatoepatite non alcolica (NASH), l’ipertensione arteriosa, l’ipertrigliceridemia e il diabete mellito di tipo 2. Per valutare lo stato della sindrome metabolica associata a un’infiammazione cronica lieve, si raccomanda anche di rilevare i seguenti parametri di laboratorio:
- Valori renali
- Microalbumina (urina spontanea)
- Valori del fegato
- Colesterolo HDL e trigliceridi
- CRP (e hCRP)
- HbA1c
- SHBG (per la valutazione della fertilità)
La microalbuminuria fornisce un’indicazione del fatto che anche il sistema vascolare è interessato e che la microangiopatia sta iniziando a svilupparsi.
Nei centri per l’obesità, l’analisi della bioimpedenza è spesso disponibile come altro strumento diagnostico utile. L’analisi della bioimpedenza esamina la conduttività elettrica del tessuto e quindi conclude sulla composizione del tessuto. Questo è particolarmente utile se desidera effettuare una misurazione storica. Questo perché è fondamentale che i pazienti perdano prevalentemente massa grassa o allo stesso tempo una quantità considerevole di massa muscolare metabolicamente attiva. Se la perdita di massa cellulare metabolicamente attiva è troppo elevata, l’aumento di peso nel corso, il cosiddetto effetto yoyo, è preprogrammato. Un nuovo grave aumento di peso può essere generalmente evitato con un’adeguata assunzione di proteine e una maggiore attività fisica.
Opzioni terapeutiche
Nell’obesità, la terapia di prima linea consiste nella consulenza nutrizionale e nell’aumento dell’esercizio fisico, ossia nel bilanciamento calorico negativo. Inoltre, esistono modelli pratici di consulenza nutrizionale, in cui gli specialisti visitano lo studio su richiesta. In questo modo, si possono evitare le lunghe consultazioni con i medici di base. Inoltre, esistono approcci moderni come la consulenza nutrizionale via app, in modo da garantire un coaching continuo.
Se la terapia conservativa non porta al successo desiderato, esistono farmaci utili che facilitano la perdita di peso. I seguenti farmaci sono approvati in Svizzera per il trattamento dell’obesità: Liraglutide, Orlistat e Bupropione/Naltrexone (Tab. 2).
Liraglutide e orlistat possono essere somministrati in contanti per un massimo di tre anni se l’indicazione persiste, mentre il preparato combinato bupropione/naltrexone può essere somministrato in contanti solo con una certa formazione aggiuntiva. C’è sempre la possibilità di prescrivere il farmaco a proprie spese. Inoltre, l’analogo GLP1 semaglutide, che ha ottenuto risultati due volte migliori negli studi rispetto alla sostanza di classe liraglutide, sta per essere approvato.
L’ultimo pilastro della terapia è la chirurgia bariatrica. Nel 60-70% dei casi, si ottengono risultati soddisfacenti nell’arco di diversi anni. Anche con questo metodo invasivo, ma molto efficace, i risultati di successo a lungo termine sono garantiti solo se, parallelamente all’intervento, viene effettuato un adeguamento dello stile di vita.
Compito del medico di base
Importante nella cura dei pazienti affetti da obesità è la definizione di obiettivi comuni. In primo luogo, va notato che come medico di base, non è principalmente il BMI ad essere trattato, ma le comorbidità dell’obesità. Quindi è consigliabile definire insieme un peso target approssimativo. In questo caso è importante rimanere realistici. Normalmente, una riduzione del peso di circa il dieci per cento è già sufficiente per rallentare lo sviluppo dei danni conseguenti a lungo termine. Per alcuni pazienti che si trovano in situazioni di stress psicosociale, ad esempio, anche l’arresto dell’aumento di peso può essere considerato un successo. Di conseguenza, gli obiettivi terapeutici possono essere adattati alle esigenze individuali dei pazienti.
Quando si chiede ai pazienti obesi se vogliono perdere peso, quasi nessuno lo nega. Tuttavia, molti pazienti hanno bisogno di un’ulteriore motivazione per trovare il difficile percorso di uscita dalla sindrome metabolica. Se lasciato a se stesso, quasi il 95 percento fallisce. Il raggiungimento dell’obiettivo di solito riesce solo attraverso la continuità. Questo non deve essere garantito solo dal medico di famiglia. La continuità può essere fornita anche dal fitness coaching o dalla consulenza nutrizionale. Come medico di base, può mostrare progressi oggettivi con strumenti semplici, come il monitoraggio dell’andamento del peso. Quando i pazienti suggeriscono di seguire le tendenze del fitness, come il Digiuno Intermittente, attualmente in voga, si dovrebbe utilizzare anche questo. Il trend può essere integrato con suggerimenti terapeutici da parte dei medici di base, se questo sembra essere più efficace. Come per molte malattie croniche, è importante avere pazienza e comprensione per la sofferenza del paziente. Anche se la riduzione del peso si presenta spesso come un compito erculeo, è possibile.
Congresso: WebUp
Letteratura:
- Monika Schmid (Oviva), Susanne Maurer, MD (adimed), Trattamento dell’adiposità nella medicina generale, WebUp in focus 02.05.2022.
- Osservatorio svizzero della salute, https://ind.obsan.admin.ch/indicator/monam/uebergewicht-und-adipositas-alter-15, consultato il 06.06.2022.
- Ufficio federale della sanità pubblica UFSP, www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/koerpergewicht/uebergewicht-und-adipositas/kosten-uebergewicht-und-adipositas.html, consultato il 06.06.2022.
- Citato testualmente da: S. Maurer, Terapia non chirurgica dell’obesità. Medinfo Verlag: Der informierte Arzt, 10-13 (2017).
PRATICA GP 2022; 17(6): 41-42
