Dipendenza da nicotina nei disturbi psichiatrici

La dipendenza da nicotina è uno dei disturbi in comorbilità più comuni nei pazienti con disturbi psichiatrici. I programmi di disassuefazione dal fumo (REP) farmacologici e non farmacologici basati sull’evidenza sono efficaci anche nei pazienti con disturbi psichiatrici. Le meta-analisi mostrano che il trattamento della dipendenza da nicotina non aumenta i disturbi psichiatrici – si osserva il contrario! Un trattamento di successo della dipendenza da nicotina riduce il rischio di ulteriori disturbi fisici e psicologici. I programmi di cessazione del fumo dovrebbero diventare parte integrante del trattamento psichiatrico completo.

Le persone con disturbi psichiatrici hanno un tasso di dipendenza da nicotina massicciamente aumentato rispetto alla popolazione normale [1,2]. Questo è particolarmente vero per i pazienti con schizofrenia [3], depressione [4] o disturbo bipolare [5]. Rispetto alla popolazione normale, la dipendenza da nicotina nei pazienti psichiatrici è più persistente, più frequente e, ad esempio, inizia quasi cinque anni prima della prima psicosi nei pazienti con schizofrenia [6]. I pazienti con disturbi psichiatrici e dipendenza concomitante da nicotina hanno un’aspettativa di vita inferiore rispetto ai pazienti con disturbi psichiatrici senza dipendenza concomitante da nicotina; da un lato, la dipendenza da nicotina comporta un aumento delle malattie cardiovascolari [7], delle malattie polmonari, del cancro [8] e del desiderio di cibo (comportamento impulsivo nel mangiare e nel bere) [9]; dall’altro lato, la dipendenza da nicotina è un predittore statistico di aumento della suicidalità nei pazienti con schizofrenia. [10] e altri disturbi psichiatrici [11]. Il miglior predittore della dipendenza da nicotina e della scarsa risposta ai programmi di disassuefazione dal fumo (REP) è l’assunzione di nicotina nei primi 30 minuti dopo il risveglio [12].

Fisiologicamente, la nicotina aumenta i livelli di dopamina nel nucleo accumbens agendo sui recettori nicotinici acetilcolinici (nACh) alfa4beta2 nel centro mesolimbico della ricompensa [13], che promuovono il rilascio di dopamina.

Un ipotetico modello di interazione [14] per spiegare l’aumento della dipendenza da nicotina nei disturbi psichiatrici descrive i seguenti fattori che innescano e mantengono la dipendenza da nicotina: a) predisposizioni genetiche comuni tra la dipendenza da nicotina e il disturbo psichiatrico; b) fattori di stress psicosociale; c) ambiente sociale in cui l’uso di nicotina è considerato comune, e d) la riduzione temporanea dell’ansia e degli stati depressivi. Questa riduzione è compresa nella teoria dell’apprendimento, nell’ambito del condizionamento operante, come un rinforzo per ripetere un modello di comportamento. La dipendenza da nicotina può quindi essere intesa come un’automedicazione disfunzionale all’interno di un contesto sociale specifico, con un’ulteriore possibile vulnerabilità genetica: A breve termine, c’è un sollievo dall’ansia, dalla depressione e dalle sensazioni di stress; a lungo termine, la dipendenza da nicotina porta ad un aumento dei livelli di ansia, depressione e stress.

Le persone con disturbi psichiatrici hanno anche un interesse fondamentale nel trattamento della dipendenza da nicotina; il trattamento psichiatrico contemporaneo dovrebbe quindi offrire programmi di cessazione del fumo (REP) [15,16]. Tra l’altro, questi REP non differiscono significativamente dai REP delle persone non psichiatriche. Gli ostacoli spesso menzionati alla cessazione del fumo sono a) Aspettative troppo elevate (rapida astinenza da nicotina nel più breve tempo possibile), b) sottovalutazione delle possibilità di successo (“Non ce la farò, dopotutto!”), c) mancanza di know-how da parte del paziente (“Come faccio?”) e d) il professionista (“Cosa sono i REP e come li uso?”), e) idee sbagliate dimostrabili sulle conseguenze a breve e a lungo termine di una REP nelle persone con disturbi psichiatrici [17].

Nella loro meta-analisi, Taylor et al. [18] ha dimostrato che da sei settimane a dodici mesi dopo una REP di successo, i punteggi relativi a depressione, ansia e stress erano diminuiti e i punteggi relativi all’umore e alla qualità della vita erano migliorati. L’astinenza dalla nicotina ha quindi avuto un effetto causale sul miglioramento dei punteggi, perché non sono stati effettuati altri interventi durante il periodo di osservazione e perché finora non è stato descritto in letteratura che “eventi di vita” positivi abbiano sistematicamente portato a miglioramenti duraturi dell’umore in un numero maggiore di persone durante lo stesso periodo. Taylor et al. [18] non poteva escludere la possibilità che l’attività fisica regolare, come variabile confondente, potesse portare a miglioramenti dell’umore. Tuttavia, questa possibilità sembra molto improbabile a causa della prevalenza ormai epidemica dell’inattività fisica [19].

Prima di una REP farmacologica e non farmacologica, deve essere condotta un’intervista motivazionale dettagliata.
Vero et al. [1,20,21] proporre la regola delle 5A:

Chiedere (“Chieda a ciascun paziente se vuole smettere di fumare”).
Consigli (“Suggerisca di smettere di fumare”)
Valutare (“Valutare il grado di dipendenza dalla nicotina e il grado di motivazione”).
Assistere (“Sostenere il paziente nella decisione di smettere di fumare”)
Organizzare (“Organizzare la cessazione del fumo e motivare il paziente a perseverare”)

I trattamenti farmacologici (vedere Mendelsohn [1] per una descrizione dettagliata) comprendono le terapie sostitutive della nicotina (NET), la vareniclina ^(Champix®; ^Chanlix®), il bupropione ^{(Wellbutrin®}) e la combinazione di NET e vareniclina o bupropione: NET + vareniclina, per esempio, aumentano i tassi di successo di tre volte rispetto al placebo [22,23]. I NET dovrebbero essere iniziati circa due settimane prima dell’effettiva cessazione della nicotina, e un attento monitoraggio del trattamento è molto importante se si assumono altri farmaci psicotropi: Il paziente deve discutere rapidamente con i professionisti i cambiamenti di effetto, per mantenere alta l’aderenza al trattamento e rendere la REP stabile e di successo.

I metodi non farmacologici includono la Riduzione dello Stress Basata sulla Mindfulness (MBSR); la meta-analisi di Oikonomou et al. [24] descrive che dopo quattro mesi di MBSR, il tasso di astinenza è raddoppiato a circa il 27% rispetto a un “trattamento come al solito”. Non ci sono ancora dati sufficienti per valutare l’effetto della sola attività fisica regolare come REP [25]. Tuttavia, “l’attività fisica regolare” dovrebbe ormai far parte del programma di trattamento standard per i pazienti con disturbi psichiatrici [26-31]. L’attività fisica regolare ha un effetto ansiolitico e di miglioramento dell’umore [32,33] ed è eccellente per contrastare il possibile aumento di peso dopo una REP [34].

Diversi fornitori per tutti i moderni dispositivi di telefonia mobile offrono applicazioni con REP orientate alla terapia comportamentale (Fig. 1).

In sintesi, si può affermare che le persone con disturbi psichiatrici hanno una dipendenza da nicotina significativamente maggiore, che la dipendenza da nicotina porta a ulteriori e massicci danni fisici e psicologici, che i pazienti con disturbi mentali vogliono trattare la dipendenza da nicotina e che i REP sono parte integrante di un trattamento contemporaneo e completo.

Letteratura:

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