Disfagia – Struma colli

Struma colli (“gozzo”) è il nome dato a un ingrossamento della ghiandola tiroidea di varia eziologia. Se il gozzo è sospettato clinicamente, le procedure di imaging (scintigrafia, radiografia, TAC, risonanza magnetica) sono informative. La scelta dell’esame dipende dai risultati clinici e dalla domanda.

Negli articoli precedenti sul tema della disfagia, sono già state discusse varie cause di disfagia. L’argomento verrà ripreso oggi con la struma colli. La complessa diagnosi della tiroide ingrossata comprende esami clinici, di laboratorio e di diagnostica per immagini, principalmente con l’ecografia. Questa procedura è disponibile a livello nazionale, è poco costosa, richiede relativamente poco tempo e può essere utilizzata senza problemi in tutte le fasce d’età, in assenza di esposizione alle radiazioni. È il metodo di diagnostica per immagini ideale per il monitoraggio dei progressi durante la terapia. Gli esami di laboratorio degli ormoni tiroidei e degli anticorpi sono una parte importante degli esami e del trattamento terapeutico consecutivo o anche del trattamento chirurgico correttivo. I test funzionali, come la captazione dello iodio o del tecnezio, completano le procedure di laboratorio. La scintigrafia tiroidea completa la visione morfologica e funzionale della situazione della tiroide [1,4]. Prima degli esami TC programmati con applicazione di mezzo di contrasto per via endovenosa, è necessario chiarire lo stato funzionale della ghiandola tiroidea, poiché l’elevata concentrazione di iodio nel mezzo di contrasto radiografico può provocare un ipertiroidismo acuto se il paziente ha una disposizione corrispondente.

Se si sospetta clinicamente una patologia tiroidea, le alterazioni nodulari vengono rilevate all’ecografia fino al 67% degli esami [3]. La sensibilità del metodo è dell’88%, la specificità del 49%. Con un valore predittivo negativo dell’88%, la certezza diagnostica è del 94%. Il tasso di malignità raggiunge il 5%.

L’aumento di volume diffuso della ghiandola tiroidea, che può anche diffondersi in senso retrosternale, senza cambiamenti nodulari o stato metabolico ipertiroideo, è chiamato gozzo eutiroideo diffuso, di solito innescato da una carenza di iodio. Se il cambiamento può essere rilevato in almeno il 5% della popolazione locale, è presente un gozzo endemico. Le malattie autoimmuni, i disturbi biosintetici e le alterazioni nodulari sono quindi fattori di accompagnamento nell’anamnesi di questi pazienti.

La Tabella 1 elenca i diversi tipi di gozzo con le loro caratteristiche funzionali. Il rischio di degenerazione degli adenomi è correlato alla struttura del tessuto (Tab. 2). L’OMS classifica il gozzo in diversi gradi di gravità (Tab. 3), che si basano sulle dimensioni della ghiandola tiroidea [5]. I sintomi del gozzo sono variabili e dipendono dalle dimensioni. I piccoli strumen e i noduli sono solitamente asintomatici. Se la dimensione progredisce, nel corso della malattia si verificano dei disturbi locali con una sensazione di lassità, pressione o tensione nella gola; occasionalmente si verifica una costrizione a schiarirsi la gola. Se c’è pressione sull’esofago, si può sviluppare disfagia, mentre la stenosi della trachea porta a difficoltà respiratorie e mancanza di respiro. Le grandi porzioni retrosternali del gozzo possono limitare l’emodinamica dei vasi sopraaortici.

La terapia deve essere determinata individualmente, a seconda delle dimensioni del gozzo, dei sintomi risultanti e della situazione metabolica.

Gli esami radiografici non possono fornire informazioni sulle dimensioni effettive della ghiandola tiroidea e sulla sua posizione funzionale. Un effetto di occupazione di spazio sulla trachea può essere dimostrato con immagini del collo in 2 piani .

Insieme alla scintigrafia, l’ecografia è il metodo di imaging di scelta per la valutazione strutturale della ghiandola tiroidea; i noduli freddi scintigrafati possono essere verificati anche in presenza di cisti. Il volume dei lobi tiroidei può essere determinato in modo affidabile anche con l’esame ecografico.

La tomografia computerizzata può valutare la forma, le dimensioni e la struttura della ghiandola tiroidea, ma questa tecnica di imaging non è il metodo di scelta per la diagnostica della tiroide. Se sono presenti patologie strutturali, ad esempio cambiamenti regressivi o aumenti di volume, di solito si tratta di reperti secondari alla TAC della regione del collo o della colonna vertebrale.

La risonanza magnetica, come la TAC, non è lo strumento di imaging primario per lo screening della tiroide. Processi tumorali o infiammazioni locali estese sono, tuttavia, molto validi per la diagnosi differenziale e i vantaggi della radiazione ionizzante fine e dell’elevato contrasto dei tessuti molli non devono essere sottovalutati. La somministrazione endovenosa dei mezzi di contrasto è possibile in caso di gozzo o ipertiroidismo, poiché i mezzi di contrasto MR non contengono iodio.

Casi di studio

Nel caso di studio 1, un paziente di 55 anni ha lamentato un gonfiore, una pressione e una sensazione di leccamento sul lato destro del collo. La scintigrafia e l’ecografia hanno mostrato un grande gozzo sul lato destro. (Fig. 1A, B e C). Studio di caso 2 ha mostrato un gozzo (Fig. 2) con cambiamenti regressivi a sinistra in una paziente di 48 anni con sindrome cervicale alla TAC. Il case report 3 documenta un rapido aumento della circonferenza dei tessuti molli del collo nell’arco di una settimana, con dolore locale, arrossamento e disfagia crescente in un uomo di 59 anni. La risonanza magnetica ha mostrato un’infiammazione estesa delle parti della tiroide sinistra con ascesso incipiente (Fig. 3A, B e C), che ha portato a un quadro clinico grave. Il caso clinico 4 mostra l’ecografia e la TAC nativa (Fig. 4A e B) di una paziente di 41 anni con una massa crescente sul lato destro del collo, una sensazione di pressione e di grumi e una nuova insorgenza di paresi del nervo frenico sul lato destro. Gozzo ecograficamente grande a destra con cisti. Alla TAC, impressione significativa della trachea e spostamento a sinistra (freccia piccola) da parte del gozzo (freccia grande). C’era anche l’autonomia.

Messaggi da portare a casa

• Gli esami di diagnostica per immagini da soli non consentono di fare affermazioni affidabili sulla funzione della ghiandola tiroidea.
• L’esame clinico, la determinazione dei parametri di laboratorio, l’ecografia e la scintigrafia tiroidea assicurano la diagnosi della malattia morfologica e funzionale della tiroide.
• La risonanza magnetica fornisce informazioni supplementari, in particolare diagnosi differenziali di altre lesioni o infiammazioni localizzate che occupano spazio.
• L’ingrossamento della tiroide con una struttura omogenea o nodulare può essere in uno stato metabolico eutiroideo o ipertiroideo.
• Circa il 5% delle alterazioni strutturali nodulari della ghiandola tiroidea sono maligne.

Letteratura:

1. Bergmann P, Cannie M: Esami del sangue e imaging nella patologia tiroidea. Rev Med Brux 2012; 33(4): 246-253.
2. Dietel M, Suttorp N, Zeitz M (eds.): Medicina interna di Harrison. Volume 2, 2009, 17esima edizione. ABW Wissenschaftsverlag Berlin: 2766.
3. Liénart F, et al: Noduli tiroidei: benigni o maligni? Rev Med Brux 2011; 32(5): 445-452.
4. Thiel HJ: Diagnostica per immagini in sezione della colonna vertebrale (7.14). Reperti accidentali: Struma colli. MTA Dialog 2013(6), 14: 532-534.
5. Zieren HU: Ingrossamento della tiroide. www.deutsches-schilddruesenzentrum.de, (ultimo accesso 11.05.2022)

PRATICA GP 2022; 17(6): 38-41