Al Congresso KHM di Lucerna, il Prof. Dr med. Gregor Hasler, Clinica Universitaria di Psichiatria di Berna, ha condotto un interessante workshop su “La cognizione nella depressione”. I disturbi della memoria, la riduzione della concentrazione e il rallentamento sono sintomi a cui sia i medici che i pazienti prestano poca attenzione nella depressione – anche se limitano in modo massiccio la qualità della vita e la capacità di lavorare.
La compromissione cognitiva nella depressione può verificarsi in quattro sottoaree della cognizione: memoria, attenzione, velocità di elaborazione e funzioni esecutive. I problemi tipici che i pazienti descrivono sono i disturbi della concentrazione, l’attenzione disturbata e le difficoltà a concentrarsi, i problemi di ‘multitasking’, la scarsa memoria a breve termine, il rallentamento e anche la difficoltà ad affrontare e completare i compiti. Sia la cognizione “calda” che quella “fredda” sono disturbate. La cognizione calda è il pensiero in condizioni di forte coinvolgimento emotivo, ad esempio una discussione con il capo; la cognizione fredda è il pensiero in condizioni di basso coinvolgimento emotivo, ad esempio guardare un film in TV o fare la lista della spesa.
Sintomi persistenti con grave limitazione della qualità di vita.
I sintomi cognitivi sono spesso dimenticati nella valutazione e nel trattamento della depressione, sia dai medici che dai pazienti. Nella valutazione clinica di routine della depressione, tradizionalmente vengono poste domande solo sui tre complessi di sintomi emotivi, sintomi fisici e sintomi aggiuntivi (irritabilità, dolore, lacrimazione, ansia, paure esagerate per la salute fisica). Anche la cognizione non è quasi un problema nei questionari e nelle scale di depressione classiche. I pazienti, a loro volta, spesso non percepiscono i disturbi della concentrazione e della memoria come parte della malattia.
Questo disinteresse nella diagnosi è inversamente proporzionale all’importanza che la disfunzione cognitiva ha sul funzionamento quotidiano. Dopo il sintomo “umore triste”, i disturbi della concentrazione sono il secondo sintomo più importante che influisce sulla vita quotidiana dei pazienti depressi. I sintomi depressivi mostrano anche una forte fluttuazione – i pazienti riferiscono di giorni cattivi e buoni. I sintomi cognitivi, invece, sono molto persistenti, difficilmente fluttuano e spesso rimangono anche dopo che la depressione si è attenuata. Il Prof. Hasler ha quindi chiesto di prestare maggiore attenzione a questi sintomi, poiché hanno un forte impatto sulla qualità di vita e sulla terapia (tab. 1).
Aumento del dispendio energetico durante il pensiero
Una valutazione neuropsicologica non è sempre utile, perché ciò che è importante non è la prestazione cognitiva attuale del paziente, ma il cambiamento rispetto al passato. Se un accademico che ricopre una posizione manageriale improvvisamente non è in grado di far fronte alle esigenze del suo lavoro, può comunque ottenere risultati normali nei test neuropsicologici. Inoltre, i pazienti depressi di solito riescono a svolgere normalmente brevi compiti, ma per farlo devono spendere più energia rispetto alle persone sane, il che porta a una grave stanchezza.
In pratica, può essere utile valutare la funzione cognitiva ponendo domande semplici: Ha più difficoltà a decidere quando fa shopping? Trova più difficile concentrarsi quando lavora? È meno capace di affrontare i compiti e di portarli a termine (motivazione)?
Un problema importante è anche il ruminare emotivo. Ruminazione, in cui i pazienti continuano a tornare a pensieri negativi ed egocentrici. Questi pazienti possono non avere problemi a concentrarsi sui pensieri negativi, ma mancano di concentrazione in altri compiti cognitivi. Inoltre, c’è la tendenza a riflettere gli eventi passati in modo negativo non specifico (“Non ho mai amato mio marito”, “Non sono mai stata felice in questo lavoro”).
Osservare le diagnosi differenziali
Durante la valutazione, è importante prestare attenzione alle diagnosi differenziali di disfunzione cognitiva (Tab. 2). Si dovrebbe cercare di valutare se i disturbi cognitivi vissuti soggettivamente dal paziente corrispondono ai deficit osservati. Inoltre, bisogna considerare se i deficit sono limitati o diffusi, sottili o grossolani. Se si sospetta un effetto collaterale o un abuso di farmaci, la dose deve essere ridotta o – se possibile – il farmaco deve essere sostituito. La diagnostica comprende anche uno stato neurologico e un laboratorio di base (stato del ferro, parametri tiroidei, ecc.).
Il lavoro come mezzo di riabilitazione
In passato, quando si trattava di pazienti che avevano difficoltà sul lavoro, la regola era “prima la formazione, poi il posto”: prima la terapia e la riabilitazione del paziente, poi la ricerca di un nuovo lavoro. Ora questo è stato abbandonato, poiché è stato accettato che le misure riabilitative possono essere parallele al lavoro normale e che il lavoro stesso può servire come mezzo di riabilitazione: “Prima il posto, poi la formazione”. Negli Stati Uniti, tale approccio è addirittura richiesto dalla legge. Poiché i premi dell’assicurazione sanitaria sono pagati dai datori di lavoro, questi ultimi sono più interessati a garantire che i dipendenti non si ammalino o si ammalino. tornare al lavoro rapidamente. In Svizzera, la situazione è diversa e, poiché le aziende hanno poco interesse a che i dipendenti malati tornino al lavoro il prima possibile, il principio “prima il posto, poi il treno” non ha ancora preso piede.
Una possibilità per la riabilitazione professionale dei pazienti depressi è la ri-mediazione funzionale: in vari moduli completati parallelamente al lavoro professionale, il paziente esercita abilità come la comunicazione, la pianificazione, il controllo dell’attenzione e la risoluzione dei problemi. Questo è un buon modo per migliorare la capacità di apprendimento, ad esempio, ma non per rallentarla. Il training cognitivo può essere pericoloso per i depressi, perché se il paziente fallisce i compiti, si sente un fallito. Le terapie di esercizio e l’uso di psicofarmaci, che migliorano anche le capacità cognitive, hanno più senso. Donepezil e gli inibitori della colinesterasi, che mostrano un certo effetto nella demenza, purtroppo non funzionano nei pazienti depressi.
Fonte: Congresso KHM, 25-26 giugno 2015, Lucerna
PRATICA GP 2015; 10(9): 43-44
