La gravidanza aumenta il rischio di un evento tromboembolico venoso. Il rischio è determinato da diversi fattori che possono essere influenzati solo in parte. Sono disponibili le linee guida aggiornate dell’American College of Chest Physicians (ACCP) per la prevenzione e il trattamento degli eventi tromboembolici nelle donne in gravidanza.
Il rischio di un evento tromboembolico venoso (TEV) – che comprende la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare – aumenta di un fattore da 4 a 5 durante la gravidanza [1, 2]. L’incidenza di TEV varia tra 0,5 e 1,7 per 1000 nascite ed è responsabile di 1,1 decessi per 100.000 nascite [3]. Ci sono diverse informazioni su come si sviluppa il rischio all’interno di una gravidanza. Una meta-analisi del 1999 ha concluso che il rischio di TEV è lo stesso in tutti e tre i trimestri di gravidanza [4, 5]. Gherman et al. ha riferito che la metà di tutte le trombosi si verifica prima della 15a settimana di gravidanza (SSW) [6]. E secondo Pomp et al. il rischio maggiore è nel terzo trimestre [2]. Nel puerperio, il rischio di TEV aumenta di 20 volte [1, 6]. Uno studio caso-controllo condotto nei Paesi Bassi mostra addirittura un aumento di 60 volte [2]. Il rischio rimane fino a 14 settimane dopo la nascita, ma è più alto nei primi sette giorni [2].
I fattori di rischio non sono sempre influenzabili
Il rischio complessivo di TEV durante la gravidanza è costituito da diverse componenti. “Si tratta di fattori di base, alcuni dei quali sono congeniti. Inoltre, ci sono uno o più fattori acquisiti”, ha spiegato il Prof. Wolfgang Korte, San Gallo, MD. Non è sempre possibile rilevare clinicamente la presenza di alcuni di questi fattori. “Per valutare il rischio tromboembolico, i parametri di laboratorio devono quindi essere sempre presi in considerazione, oltre ai risultati clinici. Inoltre, possono esserci interazioni tra i vari fattori di rischio. Come esempio, ha citato le interazioni tra gravidanza e terapia ormonale che possono verificarsi, ad esempio, nel contesto della fecondazione in vitro.
Il fattore di rischio maggiore per il TEV è considerato un evento precedente, rilevabile nel 15-25% dei casi [3]. Al secondo posto ci sono le trombofilie, che sono rilevabili nel 20-50% dei casi [3]. Una revisione sistematica ha mostrato che il rischio dipende dal tipo di trombofilia [7]. “Un punto molto importante è anche l’età della donna incinta”, ha sottolineato il Prof. Korte. “Da un punto di vista puramente epidemiologico, una primipara di 35 anni ha già un rischio circa doppio di TEV rispetto a una primipara di 25 anni. Questo aspetto dovrà certamente essere preso in maggiore considerazione in futuro, poiché in alcuni Paesi industrializzati occidentali la percentuale di madri al primo impiego di età superiore ai 30 anni si avvicina al 50%.
Anticoagulazione durante la gravidanza
Il Prof. Korte ha poi parlato delle varie opzioni per l’anticoagulazione nelle donne in gravidanza. In questo contesto, ha ricordato che gli antagonisti della vitamina K non devono essere utilizzati durante la gravidanza. “Attraversano la barriera placentare e, a seconda della dose, possono portare a malformazioni in una percentuale considerevole di feti esposti. Inoltre, aumenta il rischio di emorragie sia nella madre che nel bambino”. Ha anche spiegato che i nuovi anticoagulanti orali, come rivaroxaban e apixaban, sono placentari e probabilmente anche lattici, a causa del loro basso peso molecolare. “Pertanto, in questo momento sono controindicati in gravidanza”. Il Prof. Korte raccomanda in generale una terapia adattata al rischio, anche per quanto riguarda l’intensità.
Raccomandazioni attuali
Secondo il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono preferibili a quelle non frazionate (UFH) per via del minor tasso di complicanze, di una relazione dose-risposta favorevole, di un’emivita più lunga e di una migliore gestione a parità di efficacia [8]. L’ultima versione delle raccomandazioni basate sull’evidenza dell’American College of Chest Physicians (ACCP) assegna alla LMWH una raccomandazione di grado 1B per la prevenzione e il trattamento della TEV nelle donne in gravidanza (vedere riquadro) [9].
Fonte: Congresso annuale della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG). Secondo argomento principale/ AFMM: Trombofilia e gravidanza. 28 giugno 2012, Interlaken.
Letteratura:
- Heit JA, et al: Tendenze nell’incidenza del tromboembolismo venoso durante la gravidanza o il post-partum: uno studio di 30 anni basato sulla popolazione. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706.
- Pomp ER, et al: Gravidanza, periodo post-partum e difetti protrombotici: rischio di trombosi venosa nello studio MEGA. J Thromb Haemost 2008; 6: 632-637.
- James A: Tromboembolismo venoso in gravidanza. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29: 326-331.
- AWMF-S3-Leitlinie 003/001: Profilassi del tromboembolismo venoso (VTE); 2010. www.leitlinien.net/003-001I.pdf. (Associazione delle Società Medico Scientifiche; AWMF).
- Ray JG, Chan WS: Trombosi venosa profonda durante la gravidanza e il puerperio: una meta-analisi del periodo di rischio e della gamba di presentazione. Obstet Gynecol Surv 1999; 54(4): 265-271.
- Gherman RB, et al: Incidenza, caratteristiche cliniche e tempistica del tromboembolismo venoso oggettivamente diagnosticato durante la gravidanza. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.
- Robertson L, et al: Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Trombofilia in gravidanza: una revisione sistematica. Br J Haematol 2006; 132(2): 171-196.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37: Ridurre il rischio di trombosi ed embolia durante la gravidanza e il puerperio. Nov. 2009.
- Bates SM, et al: TEV, trombofilia, terapia antitrombotica e gravidanza: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): e691S-736S.
