È giunto il momento di agire

La malattia occlusiva arteriosa è una patologia con più sedi (coronarica, cerebrale, periferica e viscerale). I fattori di rischio cardiovascolare devono essere trattati in modo aggressivo anche nel paziente asintomatico con PAOD. La PAD è facile, veloce e poco costosa da diagnosticare con l’ABI. Se la pAD progredisce nel paziente sintomatico o asintomatico, diventano necessarie terapie farmacologiche, interventistiche o chirurgiche. Quattro fattori di rischio modificabili sono responsabili della pAVD: fumo, diabete, ipertensione e dislipidemia.

La malattia arteriosa periferica (PAVD) colpisce 202 milioni di persone nel mondo. Si tratta di un numero quasi cinque volte superiore a quello dei pazienti sieropositivi nel mondo. Non c’è più differenza nella prevalenza della PAOD: i confini, il reddito e il tenore di vita non giocano più un ruolo nell’incidenza della malattia. Essendo una delle cause più comuni di morbilità e mortalità, la PAOD ha assunto un carattere pandemico. Questa è la conclusione di uno studio pubblicato su Lancet nell’ottobre 2013 [1]. E ci sono molte cose che confermano ciò che sappiamo finora, ma anche nuove intuizioni che cambiano il quadro della PAOD.

Una malattia con impostazioni multiple

Il mio stimatissimo ex capo e insegnante era solito dire: “In cinque anni, la medicina raddoppia le sue conoscenze – e questo è un bene, perché elimina il 50% degli errori”. Questo momento sembra essere arrivato ancora una volta. Le vecchie conoscenze vengono confermate, ma l’immagine precedente della PAOD viene scossa, in quanto vengono eliminate alcune idee sbagliate.

L’aterosclerosi è una malattia di base metastatica con metastasi al cervello, al cuore e alle arterie periferiche e viscerali. Purtroppo, la terminologia attuale non aiuta a sottolinearlo chiaramente. Oggi parliamo di “malattia coronarica”, di “insufficienza cerebrovascolare”, di “ictus”, di “claudicazione intermittente”, di “disturbo circolatorio arterioso periferico”, ecc. In un testo pubblicato nel 2002 [2], abbiamo già proposto di smettere di usare questa terminologia confusa e imprecisa e di parlare invece di “insufficienza cerebrovascolare”. arteriosa coronarica, a cerebrale arteriosa, a periferica arteriosa e una viscerale La malattia occlusiva arteriosa: una malattia con più sedi. Purtroppo, questo non ha preso piede.

La profilassi secondaria è fondamentale

Oggi, molte persone accettano ancora la PAOD come una seccatura che non deve essere presa sul serio. Non c’è da stupirsi, perché due terzi dei pazienti manifestamente malati non hanno sintomi [3]! Inoltre, la maggior parte delle persone non si reca dal medico e il medico non se ne accorge durante una normale visita. Un terzo dei pazienti presenta sintomi, ma questi sono spesso sovrapposti ad altre cause di dolore alle gambe, per lo più di natura artrogena o lombare.

La consapevolezza della necessità di trattare in modo aggressivo i fattori di rischio cardiovascolare anche nel paziente asintomatico con PAOD non riceve la giusta importanza. Anche nel paziente sintomatico manifestamente malato, l’adeguata profilassi secondaria dell’aterosclerosi viene somministrata meno frequentemente rispetto, ad esempio, al paziente con una manifestazione coronarica: nei pazienti con pAVK, solo il 33% riceve un beta-bloccante, solo il 29% un ACE-inibitore, solo il 31% una statina e, in caso di diabete noto, solo il 45% assume l’HbA raccomandata._1c-valore inferiore al 7% [4]. Il rischio di ischemia critica o amputazione è dell’1% all’anno, ma il rischio di mortalità del 5-15% è da tre a quattro volte superiore a quello di un gruppo di confronto della stessa età [5].

Quali sono i vantaggi della diagnosi precoce?

La PAOD è emersa come un fattore di rischio per la morbilità e la mortalità cardiovascolare a sé stante. Di norma, la diagnosi è facile, rapida e poco costosa: Una misurazione dell’ABI (indice caviglia-bracciale) come componente fissa delle visite mediche di controllo, simile a un ECG come prassi, individuerebbe la maggior parte dei malati.

Ma qual è l’utilità di diagnosticare precocemente la PAOD, quando è ancora asintomatica? Il dolore alle gambe legato allo sforzo riduce la produttività e la salute generale delle persone colpite. Il 50% di loro ha un significativo coinvolgimento coronarico e il 43% ha un significativo coinvolgimento cerebrale [6]. Non diagnosticare la PAOD significa perdere un approccio preventivo in questi pazienti.

Quando la pAD progredisce nel paziente sintomatico o asintomatico, diventano necessarie terapie farmacologiche, interventistiche o chirurgiche per ripristinare la qualità della vita o prevenire l’amputazione. Una prevenzione precoce può evitare tutto questo e contribuisce quindi a risparmiare sui costi della sanità.
Ma l’aterosclerosi non si diffonde solo al cuore, al cervello, alle arterie periferiche o viscerali. Inoltre, esiste un rischio di morbilità e mortalità causato dai singoli fattori di rischio [7]: aumenta il rischio di angiopatia dilatativa o il rischio di sviluppare neoplasie legate al tabacco. I pazienti con aterosclerosi soffrono anche di
più spesso soffrono di insufficienza renale cronica o di demenza.

Fattori di rischio modificabili

Ci sono ancora essenzialmente quattro fattori di rischio modificabili che sono responsabili della PAOD:

• Il fumo
• Diabete
• Ipertensione
• Dislipidemia.

Vecchie intuizioni che fortunatamente hanno portato a qualche misura, ma nel complesso troppo poche. Il divieto di fumo o il divieto di pubblicità sui prodotti per fumatori non è stato attuato a lungo e non è ancora generalizzato, oppure è stato minato da campagne intelligenti.

L’incidenza del diabete mellito aumenterà in modo significativo nei prossimi anni. L’obesità causata dalla mancanza di esercizio fisico potrebbe essere facilmente prevenuta con misure preventive come i programmi sportivi e di esercizio fisico [8]. Solo in Germania, si calcola che nel 2030 ci saranno 1,5 milioni di diabetici in più tra i 55 e i 74 anni rispetto ad oggi [9]. Il 20% dei diabetici di età superiore ai 40 anni presenta una PAOD manifesta, per lo più asintomatica, che è un indicatore di un elevato rischio di amputazione e cardiovascolare. L’American Diabetes Association raccomanda da dieci anni che tutti i diabetici di età superiore ai 50 anni siano sottoposti a screening per la possibile PAOD [10].

Influenza sull’incidenza e sulla prevalenza

Se in precedenza si riteneva che gli uomini soffrissero della malattia più frequentemente delle donne, questo deve essere annoverato tra gli errori appena eliminati: La PAD colpisce entrambi i sessi con la stessa frequenza nei Paesi ad alto reddito, mentre nei Paesi a medio e basso reddito le donne sono ancora più spesso colpite rispetto agli uomini.

Dal 2000 al 2010, l’incidenza della PAOD è aumentata del 23,5%. Questo aumento continuerà se non verranno adottate misure preventive adeguate. Ai Paesi ad alto reddito manca l’intuizione, ai Paesi a basso reddito manca il denaro.

Tuttavia, un primo approccio deve essere quello di individuare la PAOD precocemente e in modo generalizzato. Ciò richiederà la sensibilizzazione di tutte le parti interessate, sia i pazienti che i medici, ma anche i caregiver, i parenti, le assicurazioni sanitarie, eccetera, sul fatto che la malattia arteriosa periferica non è un male innocuo, ma una malattia metastatica che comporta un rischio significativo e prevenibile di morbilità e mortalità cardiovascolare, anche nei pazienti asintomatici.

Letteratura:

1. Fowkes GR, et al: Confronto tra le stime globali della prevalenza e dei fattori di rischio della malattia arteriosa periferica nel 2000 e nel 2010: una revisione sistematica e un’analisi. The Lancet 2013; 382: 1329-1340.
2. Pilger E, et al: Arterielle Gefässerkrankungen, Standards in Klinik, Diagnostik und Therapie, Thieme Verlag 2002.
3. Diehm C, et al: Valore prognostico di un basso indice brachiale della caviglia post-esercizio, valutato dai medici di base. Aterosclerosi 2011; 214: 364-372.
4. Hirsch AT, et al: Il programma PARTNERS. Un’indagine nazionale sulla prevalenza della malattia arteriosa periferica, sulla consapevolezza e sul rischio ischemico. JAMA 2012; 286: 1317-1324.
5. Criqui MH, et al: Mortalità in un periodo di 10 anni nei pazienti con malattia arteriosa periferica. NEJM 1992; 326: 381-386.
6. Marsico F, et al: Prevalenza e gravità della malattia coronarica e carotidea asintomatica nei pazienti con malattia arteriosa degli arti inferiori. Aterosclerosi 2013; 228: 386-389.
7. Paraskevas KI, et al: I pazienti con arteriopatia periferica, aneurisma dell’aorta addominale e stenosi carotidea sono a maggior rischio di sviluppare tumori al polmone e di altro tipo. Int Angiol 2012; 31: 404-405.
8. Lindström J, et al: Riduzione sostenuta dell’incidenza del diabete di tipo 2 grazie all’intervento sullo stile di vita: follow-up del Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
9. Brinks R, et al.: Prevalenza del diabete di tipo 2 in Germania nel 2040: stime da un modello epidemiologico. European Journal of Epidemiology 2012; 27: 791-797.
10. American Diabetes Association: Malattia arteriosa periferica nelle persone con diabete: dichiarazione di consenso. Diabetes Care 2003; 26: 3333-3341.

CARDIOVASC 2014; 13(1): 12-13