L’ASIT è efficace per le allergie al veleno di imenotteri e per le allergie da inalazione, soprattutto contro il polline. Nel caso delle allergie inalatorie, con SKIT e SLIT è disponibile uno spettro di modalità terapeutiche, che consente a ciascun paziente affetto di effettuare una terapia causale su misura per lui. Tuttavia, bisogna prestare attenzione all’aderenza e alla compliance, soprattutto nel primo anno di terapia.
La terapia allergologica si basa sui tre pilastri dell’evitamento degli allergeni, del trattamento dei sintomi (antistaminici, steroidi) e dell’immunoterapia specifica per gli allergeni (sin. iposensibilizzazione, desensibilizzazione). Nel caso degli aeroallergeni, che si tratti di pollini stagionali o di acari della polvere domestica perenni, non è possibile ottenere l’eliminazione degli allergeni a causa della loro presenza ubiquitaria, a differenza degli epiteli animali, per cui l’immunoterapia allergene-specifica viene alla ribalta per ridurre il consumo di farmaci sintomatici e per poter prevenire una possibile progressione della malattia, nel senso di un cambiamento di piano con lo sviluppo di asma bronchiale oltre alla rinite allergica. L’ASIT è una terapia immunomodulante causale.
Le malattie allergiche, compresa la rinocongiuntivite allergica, sono di grande importanza economica – da un lato per i costi diretti della malattia, dall’altro per la conseguente incapacità di lavorare. Oltre al beneficio per il singolo paziente, l’ASIT ha un effetto di riduzione dei costi a lungo termine rispetto alla terapia puramente sintomatica.
Le allergie ai veleni degli imenotteri – in particolare alle api e alle vespe – sono un caso particolare, in quanto possono portare a gravi reazioni anafilattiche con relativo pericolo per il paziente, per cui l’ASIT è indicata per proteggersi da queste.
Efficacia
Ai tempi della medicina basata sull’evidenza, gli studi sono necessari per dimostrare l’efficacia. Questo è chiaramente indicato per l’allergia al polline in età adulta. Gli studi sui bambini sono molto meno numerosi, ma anche in questo caso sono state fornite prove di efficacia. I pazienti traggono vantaggio da un inizio precoce della terapia, quando la malattia è ancora breve (panoramica 1).
La situazione dello studio è meno buona per l’allergia all’acaro della polvere domestica, per la quale l’ASIT viene utilizzata come misura complementare dopo la bonifica e il controllo insufficiente dei sintomi da parte della terapia sintomatica. Il recente rapporto dell’Iniziativa Globale per l’Asma (GINA), che è stata piuttosto cauta nelle raccomandazioni sull’immunoterapia, ora raccomanda di prendere in considerazione una SLIT (immunoterapia sublinguale) aggiuntiva nei pazienti adulti con allergia all’acaro della polvere domestica e rinite allergica che presentano esacerbazioni nonostante i corticosteroidi inalati. Il prerequisito è un FEV1 >70% della funzione polmonare prevista.
Esistono pochi studi sull’allergia alla forfora animale, soprattutto quella epiteliale felina. In questo caso, però, l’astinenza da allergeni è molto più facile da raggiungere. Nel caso delle muffe, esistono studi sugli estratti di Alternaria alternata e Cladosporium herbarum, anche se la relazione causale tra sensibilizzazione e sintomi è generalmente più difficile da dimostrare nel caso delle muffe.
Il meccanismo d’azione dell’ASIT non è ancora stato chiarito in modo definitivo. In sostanza, c’è un passaggio da una risposta immunitaria di tipo Th2 a una risposta immunitaria di tipo Th1. I meccanismi attualmente conosciuti sembrano una storia dell’immunologia (panoramica 2).
Implementazione dell’immunoterapia allergene-specifica per l’allergia al veleno di imenotteri
L’efficacia dell’ASIT nell’allergia al veleno di imenotteri è molto ben stabilita da studi prospettici randomizzati. L’ASIT si svolge per almeno tre, ma più probabilmente per cinque anni. Alla dose standard di mantenimento di 100 μg, il 75-85% dei pazienti allergici al veleno d’api e il 90-95% dei pazienti allergici al veleno di vespa sono protetti dalle reazioni sistemiche dopo una nuova puntura, per cui l’ASIT con veleno d’api è leggermente meno efficace di quella con veleno di vespa. Nella migliore delle ipotesi, un aumento della dose fino a 200 μg può fornire una migliore protezione. L’indicazione per l’allergia al veleno di api o vespe ASIT è costituita da reazioni anafilattiche di gravità ≥II, se è possibile fornire prove di sensibilizzazione (test cutaneo, IgE sieriche specifiche) al rispettivo veleno.
Poiché la dose di mantenimento, ma non il metodo di inizio, è principalmente decisiva per l’efficacia, si è dimostrata efficace un’iposensibilizzazione rapida con il raggiungimento della dose di mantenimento dopo ore (Ultra-Rush) o, se necessario, entro pochi giorni (Rush) in condizioni di degenza (o nell’unità di terapia intensiva nel caso della procedura Ultrarush), al fine di ottenere una protezione per il paziente il più rapidamente possibile. Una volta raggiunta la dose di mantenimento, gli intervalli delle iniezioni vengono gradualmente estesi all’intervallo della terapia di mantenimento. Se nella fase di aumento è stato utilizzato un estratto acquoso di allergene, il passaggio a un estratto depot può essere effettuato in un secondo momento. La terapia viene continuata a intervalli di 4 settimane nel primo anno di trattamento, successivamente a intervalli di 4-6 settimane. Le iniezioni massime possono ancora essere effettuate dopo un intervallo di 8 settimane.
Dopo l’interruzione dell’ASIT, l’effetto protettivo si perde fino al 15% dei pazienti nei 5-10 anni successivi. Una protezione sicura e duratura si può ottenere solo con una terapia a lungo termine. Nell’ottica di un approccio pragmatico, l’ASIT può comunque essere interrotta dopo 5 anni nella maggior parte dei pazienti. Nei singoli casi, il trattamento deve essere continuato fino alla perdita della reattività al test cutaneo e degli anticorpi IgE specifici nel siero. Ai pazienti con mastocitosi e reazioni anafilattiche particolarmente gravi viene somministrato un trattamento a vita.
Implementazione dell’immunoterapia allergene-specifica per l’allergia al polline
Il prerequisito per qualsiasi ASIT contro gli allergeni inalatori è una connessione comprovata tra i sintomi stagionali o geograficamente collegati e la sensibilizzazione corrispondente, attraverso il rilevamento di IGE specifici nei prick test e/o nella sierologia (panoramica 3) . Nel frattempo, sono disponibili metodi di rilevamento per i principali allergeni dei principali pollini (Tab. 1).
Questi possono essere utilizzati per determinare se il paziente è sensibilizzato a un allergene importante come quello contenuto nell’estratto terapeutico e quindi beneficia effettivamente della terapia. Di conseguenza, la determinazione di questi componenti ha senso solo se è previsto un ASIT. Si deve escludere la presenza di controindicazioni (panoramica4). La necessità di interpretare i risultati del test richiede un’indicazione da parte dell’allergologo, mentre la terapia stessa viene solitamente eseguita dal medico di base.
Poiché esistono due diverse vie di applicazione con l’iniezione sottocutanea e l’immunoterapia sublinguale, la modalità di terapia deve essere determinata prima insieme al paziente. La preferenza del paziente è comprensibilmente per la terapia sublinguale con gocce o compresse, in quanto non sono necessarie iniezioni dolorose e un numero significativamente inferiore di consultazioni mediche. Sebbene esistano prove di efficacia per entrambi i metodi di applicazione, le due forme di terapia, così come i preparati e gli estratti di produttori diversi, difficilmente possono essere confrontati tra loro, per cui alla fine si deve sempre prendere una decisione individuale. Poiché, oltre a una dose cumulativa elevata, la compliance e l’aderenza del paziente sono decisive per il successo della terapia (panoramica 1), la forma di terapia deve essere selezionata in modo tale da poter essere eseguita dal paziente per la durata richiesta di tre anni. Sia le immunoterapie sublinguali che quelle sottocutanee mostrano una scarsa persistenza nei pazienti. Nella maggior parte dei casi, l’ASIT viene interrotto precocemente (41-93% per la SLIT, 40-77% per la SCIT). Queste cifre riflettono anche la nostra esperienza personale. Una spiegazione potrebbe essere la frequenza degli appuntamenti, dove i pazienti vengono rapidamente contattati da noi se perdono un appuntamento in SKIT, mentre con i ~4 appuntamenti/anno in SLIT, anche chiamare il paziente se manca un appuntamento non migliora di molto la situazione se la terapia è stata interrotta mesi prima dal paziente. I primi appuntamenti settimanali di SKIT, soprattutto nella fase iniziale, in cui la terapia viene interrotta con particolare frequenza, tendono a portare a un’assuefazione del paziente, per cui spesso è possibile continuare la terapia per l’intera durata anche in pazienti con scarsa compliance. Oltre a un rapporto medico-paziente sostenibile, è utile anche informare con precisione il paziente sull’allergia e sulle sue possibili conseguenze. Tuttavia, se il trattamento viene interrotto, i motivi vanno dal cambio di residenza alla gravidanza alle comorbidità. In Svizzera, il costo del trattamento è spesso un motivo per iniziare la terapia più tardi, in quanto i pazienti desiderano aspettare il passaggio al nuovo anno e la conseguente possibilità di modificare l’aliquota di franchigia.
La terapia sublinguale viene iniziata in studio e le dosi successive possono essere assunte a casa. Nonostante la buona tolleranza per quanto riguarda le reazioni sistemiche, possono verificarsi effetti collaterali locali come prurito e bruciore alla bocca fino al dolore allo stomaco, che a loro volta possono avere un effetto di riduzione della compliance.
Se il paziente e l’allergologo decidono per lo SKIT, c’è di nuovo una scelta tra la terapia pre-stagionale e quella stagionale. A questo proposito, i confini cominciano a sfumare, poiché ha senso continuare a somministrare gli estratti, originariamente concepiti per la terapia pre-stagionale, tutto l’anno, a causa dell’elevata dose cumulativa necessaria. Inoltre, l’aumento è spesso più rapido con questi estratti. Questo può anche essere un vantaggio quando la stagione dei pollini si avvicina e c’è meno tempo per iniziare la terapia. È già stato dimostrato che un aumento può essere possibile anche durante la stagione senza rischi aggiuntivi per il paziente, ma in linea di principio è consigliabile seguire esattamente le istruzioni del produttore o il compendio del farmaco nella pratica. Se l’inizio della terapia sembra ancora auspicabile nonostante il periodo avanzato dell’anno, esiste la possibilità di un avvio più rapido da parte dell’allergologo nel contesto di un cluster o di un’immunoterapia di emergenza. L’immunoterapia a grappolo, in particolare, è adatta per abbreviare la terapia iniziale a poche settimane con 3-4 iniezioni in un giorno a intervalli di 30 minuti con trattamento settimanale. Oltre all’aumento del tempo per la consultazione, i pazienti devono aspettarsi un aumento degli effetti collaterali locali sotto forma di un braccio gonfio. Il rischio di reazioni sistemiche è solo leggermente aumentato, con un’incidenza per iniezione dello 0,06% rispetto allo 0,01% con la somministrazione standard.
La scelta delle terapie è ancora una volta ridotta dalla disponibilità in parte limitata di estratti terapeutici. A seguito dell’aumento delle normative sull’approvazione degli estratti terapeutici, si è già verificata una riduzione dell’offerta. Mentre questo è stato un passo in avanti nella direzione del miglioramento della qualità, la sospensione delle consegne di farmaci per le allergie da parte di STALLERGENES Greer SAS, ordinata dall’Agenzia francese per i medicinali nell’autunno 2015, è stata più drastica. A causa di un nuovo sistema informatico messo in funzione nel 2015, sono state consegnate preparazioni etichettate in modo errato. Sebbene la Svizzera non sia stata colpita dalla consegna sbagliata, da allora non ha ricevuto nuovi preparati. Il blocco delle forniture è in corso, quindi i pazienti in trattamento con ASIT con una preparazione adeguata hanno dovuto passare a prodotti di altri produttori, il che di solito richiede un nuovo aumento. Dalla fine del 2016, si è verificata anche una carenza di fornitura per gli estratti di cenere e di polline di oliva di Allergopharma AG. Questi saranno nuovamente disponibili a partire dall’autunno 2017. Si spera che non si verifichino ulteriori colli di bottiglia a causa di un effetto domino dovuto al passaggio ai pochi altri fornitori. Ciò è tanto più importante in quanto dobbiamo accontentarci di questo armamentario terapeutico fino a quando non saranno disponibili nuovi approcci terapeutici come l’immunoterapia epicutanea (EPIT) o l’immunoterapia intralinfatica (ILIT) per un’applicazione clinica più ampia. Oltre a una migliore tollerabilità, si spera che questo porti anche a una durata più breve della terapia.
Ulteriori letture:
- Pfaar O, Bachert C, Bufe A, et al: Linea guida sull’immunoterapia (allergene-) specifica per le malattie allergiche IgE-mediate. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Rapporto GINA 2017, Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma – Aggiornamento 2017, http://ginasthma.org
- Balmer-Weber BK, Helbling A: Rinite allergica. Una malattia molto diffusa nel XX secolo. Swiss Med Forum 2017; 17: 179-86
- Bernhard Przybilla, Franziska Ruëff, Annett Walker: Diagnosi e terapia dell’allergia al veleno di api e vespe. Allergo J 2011; 20: 318-39.
- Allam, JP, Novak, N: Meccanismi immunologici dell’immunoterapia allergene-specifica Dermatologo 2017. doi: 10.1007/s00105–017–3961–0.
- Jappe, U: Aspetti molecolari-allergologici dell’immunoterapia allergene-specifica. Dermatologo 2017. doi: 10.1007/s00105-017–3958–8.
- Winslow AW, Turbyville JC, Sublett JW, et al: Confronto delle reazioni sistemiche nell’immunoterapia aeroallergenica rush, cluster e standard. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 542-545.
- Zieglmayer, P: Forme innovative di immunoterapia specifica. Dermatologo 2017. doi: 10.1007/s00105-017-3948-x.
PRATICA GP 2017; 12(4): 22-26
