Un colloquio presso l’Ospedale Universitario di Zurigo è stato dedicato all’ampio spettro clinico dell’epatite virale. Si trattava della questione dello screening e di particolari gruppi a rischio, nonché dello stato finale di un’epatopatia cronica: la cirrosi epatica. Sono state discusse anche le modalità di trasmissione dell’epatite E – un’infezione che si verifica solo sporadicamente alle nostre latitudini e che generalmente presenta poche complicazioni.
Il PD Dr. med. Tilman Gerlach, Monaco di Baviera, ha parlato della necessità di screening e monitoraggio nel campo dell’epatite virale. In Svizzera, un Paese con una bassa prevalenza di HBs-Ag (antigene di superficie dell’epatite B) (<2%), il virus dell’epatite B (HBV) viene trasmesso principalmente per via sessuale e meno frequentemente per via verticale da madre a figlio. Contrariamente all’attenzione dei media, il tasso di infezione da HBV, con una stima di 14 milioni di persone infette in Europa, è significativamente superiore a quello dell’HIV (meno di 2 milioni). Molti di loro non sono consapevoli dell’infezione. “Tuttavia, va detto: abbiamo una vaccinazione molto efficace che ha portato e continua a portare a una diminuzione della prevalenza in Svizzera”, ha detto. Soprattutto Paesi come la Turchia e, in una certa misura, ad esempio la Romania, l’Italia, la Spagna e la Germania, presentano dati di prevalenza significativamente più elevati, motivo per cui l’etnia dovrebbe essere presa in considerazione in ogni caso nelle attività di screening. La migrazione è un fattore decisivo. Per la pratica del medico di famiglia, è stato dimostrato che con un’anamnesi di rischio dettagliata – compresa la promiscuità e il background migratorio – più il laboratorio (alanina aminotransferasi, ALT), quasi due terzi dei pazienti possono essere classificati correttamente come infetti. Una definizione completa del gruppo di rischio HBV per il quale è utile lo screening è riportata nella Tabella 1. Per quanto riguarda la sierologia, l’anti-HBc indica il contatto con l’HBV, l’HBs-Ag indica l’infettività acuta.
Epatite C
“In tutta Europa, ci sono circa 9 milioni di persone infettate dal virus dell’epatite C (HCV). Purtroppo, anche in questo caso i dati di prevalenza sono meno in calo in Svizzera rispetto all’HBV, poiché non c’è vaccinazione”, ha spiegato il dottor Gerlach. Il “Paese dell’HCV” è considerato l’Italia, soprattutto il Sud, dove il consumo di droghe è probabilmente uno dei fattori più importanti (come per la prevalenza dell’HCV in generale: sia droghe iniettabili che cocaina intranasale). Negli Stati Uniti, si sta osservando un aumento della mortalità per cancro al fegato (carcinoma epatocellulare, HCC), che ora è superiore a quella di tutti gli altri tipi di cancro. Motivo: in un buon quinto dei pazienti con HCV cronico, la cirrosi epatica si sviluppa dopo 20 anni, il che a sua volta aumenta il rischio di HCC. Gli americani stanno quindi intensificando i loro sforzi di screening. Oltre all’uso di droghe, i fattori di rischio per l’HCV che rendono necessario lo screening sono, soprattutto, molti anni di detenzione, trasfusioni di sangue al di fuori dell’UE o prima del 1992 e il ricevimento di fattori di coagulazione concentrati prima del 1987 contro l’emofilia. Tuttavia, questo richiede anche una maggiore consapevolezza nella popolazione generale.
“Le persone infettate da HBV e HCV dovrebbero essere identificate il più precocemente possibile con un’intensa attività di screening”, ha concluso il relatore. “Il modo migliore per farlo è l’anamnesi, i livelli elevati di ALT e i fattori demografici. Lo screening prospettico dell’epatite (anti-HBc, anti-HCV) è indicato nelle persone considerate a rischio per motivi medici, comportamentali, professionali o demografici”. Il completamento della vaccinazione anti-HBV deve essere eseguito e seguito come standard in tutti i pazienti. Le nuove terapie antivirali aiutano coloro che sono già infetti; la collaborazione con l’epatologo ha senso in questo caso.
Epatite E – solo una malattia da viaggio?
Secondo il PD Dr. med. Thomas Kuntzen, Zurigo, il genotipo dell’epatite E (HEV) che si verifica principalmente alle nostre latitudini (genotipo 3) ha solitamente un decorso clinicamente lieve o asintomatico ed è autolimitante. Tuttavia, il virus non deve essere dimenticato, in quanto può diventare cronico nelle persone immunodepresse, ad esempio (con potenziale cirrosi epatica). “Ci sono in totale quattro genotipi di HEV nell’uomo: I genotipi 1 e 2, che comportano un rischio di insufficienza epatica acuta, sono talvolta endemici in America Centrale, in alcune regioni dell’Africa e nel Sud-Est asiatico e si trasmettono principalmente per via oro-fecale attraverso l’acqua contaminata. Le donne in gravidanza, in particolare, sono a rischio di epatite grave con esito fatale. Il genotipo 3, che si verifica sporadicamente in Europa e negli Stati Uniti, tende a seguire la via di trasmissione zoonotica (ad esempio, carne cruda infetta). Il genotipo 4 è presente in Cina, ad esempio, e tende ad essere trasmesso per via zoonotica”, ha spiegato il dottor Kuntzen.
Per prevenire la trasmissione oro-fecale, eviti di bere acqua e cubetti di ghiaccio di qualità sconosciuta, frutti di mare crudi e verdure o frutta non sbucciate e non cotte nelle regioni colpite. Anche l’igiene del Paese e, naturalmente, la gestione delle acque reflue sono fondamentali. Per l’infezione zoonotica : evitare la carne cruda, soprattutto nelle regioni iperendemiche del genotipo 3 (area intorno a Tolosa). Un vaccino è attualmente disponibile solo in Cina (Hecolin®). Protegge efficacemente, ma non si sa quando e se sarà accessibile in Europa in futuro.
Dal punto di vista terapeutico, i dati sono molto scarsi e provengono principalmente da rapporti di casi individuali e piccole serie. Attualmente si pensa che la ribavirina sia utile in caso di infezioni acute o croniche gravi.
Cirrosi epatica
Infine, Joachim Mertens, MD, Zurigo, ha fornito un aggiornamento sulla cirrosi epatica. Questo è lo stato finale dell’epatopatia cronica con rimodellamento dell’architettura lobulare (setti di tessuto connettivo, shunt portosistemici funzionali, perdita di massa epatocellulare funzionale). In termini di eziologia, le “top 3” alcol, epatite da B a E e steatoepatite non alcolica (fegato grasso) svolgono un ruolo (Fig. 1) . Il decorso clinico della cirrosi epatica può talvolta portare a encefalopatia epatica, ipertensione portale (ascite, varici esofagee) o HCC.
Encefalopatia epatica: la diagnosi non deve essere fatta con la misurazione arteriosa dell’ammoniaca nel sangue. Si tratta di un parametro scadente, perché non c’è una buona correlazione e c’è un’alta variabilità. I test psicomotori sono molto più affidabili (test di connessione numerica e test di Stroop). Dal punto di vista terapeutico, l’attenzione è chiaramente rivolta alla riduzione dell’assorbimento di NH3 (2-3 movimenti intestinali morbidi al giorno). Il lattulosio può essere d’aiuto in questo caso. Inoltre, bisogna cercare il fattore scatenante: Emorragia, infezione, evento acuto, terapia con benzodiazepine o oppiacei? Non è indicata una riduzione generale delle proteine.
Ascite: il 30-50% dei pazienti con cirrosi epatica sviluppa ascite, segno di scompenso. La terapia prevede la riduzione del sale e i farmaci (spironolattone, torasemide). Se l’ascite non può essere trattata adeguatamente per via diuretica, si può prendere in considerazione la paracentesi.
Varici esofagee: il 5-20% dei pazienti con cirrosi epatica sviluppa varici. L’endoscopia di screening è indicata in tutti i pazienti. Se non vengono riscontrate varici, il test deve essere ripetuto ogni due o tre anni. Se si trovano varici piccole e la funzione epatica è buona, l’endoscopia deve essere ripetuta dopo un anno. La profilassi primaria dell’emorragia pericolosa per la vita nelle varici di grandi dimensioni viene somministrata con propranololo o carvedilolo. L’obiettivo è una riduzione del 25% della frequenza cardiaca o una frequenza cardiaca a riposo di circa 55/min. Il polso deve quindi essere ben controllato.
HCC: l’incidenza di HCC nella cirrosi epatica è elevata, 1-5% all’anno. In questo caso, l’esame di screening deve essere effettuato ogni sei mesi mediante ecografia.
Fonte: “Cosa deve sapere il medico nella pratica sull’epatite virale?”, Colloquio di gastrochirurgia, 11 dicembre 2014, Zurigo.
PRATICA GP 2015; 10(2): 34-36
