L’infezione da S. moniliformis è una causa rara di poliartrite acuta e richiede un alto livello di sospetto clinico per fare la diagnosi. La valutazione dell’esposizione agli animali è fondamentale. In un caso negli Stati Uniti, il morso di un topo domestico ha portato alla malattia, ma c’è stato un ritardo nella diagnosi, poiché inizialmente si pensava che il paziente avesse altre cause di artrite acuta.
Senza un sospetto clinico, la diagnosi di “febbre da morso di ratto” può essere difficile, poiché il batterio Streptobacillus moniliformis è difficile da coltivare (box). Una diagnosi clinica precoce è necessaria per iniziare la terapia antibiotica. I ritardi nella diagnosi possono portare a un trattamento inadeguato, e la febbre da morso di ratto non trattata può portare a un tasso di mortalità compreso tra il 7% e il 13%.
| Streptobacillus moniliformis S. moniliformis è un bastoncino Gram-negativo pleomorfo, non mobile, filamentoso e non acido-fastoso, che cresce in catene o in grumi sciolti. Il patogeno è difficile da coltivare in laboratorio e preferisce crescere in condizioni microaerofile con proprietà specifiche dell’agar. Anche sull’agar ideale di soia triptica o sul brodo arricchito con il 20% di sangue, siero o liquido ascitico, il batterio può impiegare fino a 7 giorni per crescere. Inoltre, S. moniliformis non cresce in presenza di polianetolsolfonato di sodio, un anticoagulante che viene aggiunto alla maggior parte dei flaconi per emocoltura aerobica. Pertanto, l’identificazione viene spesso effettuata in bottiglie di coltura anaerobiche che non contengono polietolsolfonato di sodio. In passato, la crescita dell’organismo veniva diagnosticata sulla base di specifici profili biochimici e di fermentazione dei carboidrati. Tuttavia, le reazioni a catena della polimerasi e i test immunoenzimatici si sono dimostrati efficaci in diversi studi, scrivono i dottori Jones e altri. In questo caso, la diagnosi è stata confermata dalla reazione a catena della polimerasi dopo la crescita in una coltura di liquido sinoviale anaerobico. |
Una donna di 59 anni si è presentata al team del dottor Michael K. Jones, Dipartimento di Medicina Interna, University of Colorado School of Medicine, Aurora, USA, con una settimana di dolore e gonfiore crescenti in diverse articolazioni e difficoltà a camminare [1]. Ha riferito febbre e brividi occasionali, ma nessun altro sintomo. Aveva un’anamnesi di epatite autoimmune e vitiligine, ma nessuna storia di artrite autoimmune o artropatia cristallina e non era immunocompromessa. Non ha riferito alcuna attività sessuale, non ha avuto infezioni sessualmente trasmissibili e non ha viaggiato o è stata a contatto con persone malate di recente.
Al momento del ricovero, i segni vitali del paziente erano nella norma. L’esame fisico ha rivelato edema, dolenzia e mobilità limitata nelle mani, nelle ginocchia, nella spalla sinistra e nel polso destro. Gli esami di laboratorio iniziali hanno rivelato una conta leucocitaria normale, un quadro metabolico normale, ma un aumento della proteina C-reattiva (171 mg/l) e un aumento della velocità di eritrosedimentazione (110 mm/h). Il primo giorno in ospedale, è stata eseguita un’artrocentesi del ginocchio sinistro, che ha rivelato un’artrite infiammatoria (leucociti 12 700/mm3), senza organismi o cristalli visibili al microscopio, scrivono gli autori.
S. moniliformis rilevata solo il giorno 8
Poiché si sospettava un’artrite autoimmune, il team ha somministrato alte dosi di prednisone mentre si attendevano ulteriori indagini. Ad eccezione di un anticorpo antinucleare positivo, tutti gli esami di laboratorio autoimmuni erano negativi, così come gli esami delle urine. Nonostante il prednisone, il paziente non ha mostrato segni di miglioramento clinico. Infine, all’ottavo giorno di ricovero, il batterio gram-negativo S. moniliformis è stato rilevato nella prima coltura anaerobica del liquido sinoviale.
Interrogata sugli animali domestici dopo questo risultato, la paziente ha detto ai medici di essere stata morsa al dito da uno dei suoi quattro ratti domestici tre giorni prima della comparsa dei primi sintomi. Mostrando la ferita in via di guarigione (Fig. 1) , ha aggiunto che si trattava di un “topo molto, molto cattivo”, spiegano gli autori. Gli steroidi sono stati poi sospesi ed è stato somministrato ceftriaxone per via endovenosa. Il team di chirurgia ortopedica ha visitato il paziente e ha eseguito un’incisione e un drenaggio su entrambe le ginocchia e sul polso sinistro a causa del dolore e dell’edema persistenti. Nella settimana successiva, i sintomi sono lentamente migliorati e tutte le colture successive sono rimaste negative. Dopo aver completato 4 settimane di terapia antibiotica e i suoi sintomi erano ampiamente migliorati, la donna è stata dimessa a casa.
Faccia attenzione quando maneggia i roditori!
La febbre da morso di ratto di solito si manifesta con poliartrite migratoria e febbre ricorrente con rigori. È degno di nota che le ferite da morso spesso guariscono rapidamente e non causano edema locale, eritema o linfoadenopatia regionale.
L’anamnesi e l’aspetto del paziente hanno inizialmente indotto i medici a sospettare un’artrite autoimmune. Data l’anamnesi di malattia autoimmune, liquido sinoviale infiammato, coinvolgimento multiplo dell’articolazione, esordio subacuto e marcatori infiammatori elevati, si è sospettato questo nella diagnosi differenziale (patogeni batterici come S. aureus, streptococchi, Neisseria gonorrhoeae disseminata, micobatteri, Pseudomonas aeruginosa, oltre a patogeni fungini e virali come parvovirus B19, epatite B e C, HIV, virus di Epstein-Barr). Poiché la conta leucocitaria al momento della presentazione era normale, non c’erano sintomi sistemici e il paziente non era stato malato di recente, un’infezione sembrava meno probabile.
La presentazione clinica dopo l’infezione da S. moniliformis varia, ma la sindrome più comune è la febbre da morso di ratto. Il batterio può essere trasmesso attraverso il contatto con gli animali o attraverso il contatto con l’urina, le feci o la saliva dei roditori. In circa il 30% delle infezioni non è nota alcuna esposizione. Dopo la trasmissione, i sintomi compaiono da 3 a 21 giorni, ma di solito entro dieci giorni.
Se non trattata, la febbre da morso di ratto può portare a complicazioni fatali come endocardite, setticemia, versamento pericardico, polmonite e polmonite. Le complicazioni, compresa l’endocardite, hanno più probabilità di avere emocolture positive, anche se non c’è uno schema evidente associato alle emocolture positive o negative.
Un ritardo nella diagnosi può portare a una terapia errata
Il trattamento preferito per la febbre da morso di ratto è la penicillina per via endovenosa per almeno sette giorni, ma sono efficaci anche le cefalosporine, gli aminoglicosidi e le tetracicline. In questa paziente, la durata dipendeva dalla risposta clinica, poiché inizialmente era stata trattata in modo conservativo con ceftriaxone per via endovenosa.
Le infezioni da S. moniliformis sono estremamente rare, ma il numero di casi è probabilmente sottostimato. Per formulare una diagnosi, è necessario indagare l’occupazione del paziente, le sue condizioni di vita e il contatto con gli animali. I ritardi nella diagnosi possono portare a trattamenti inappropriati, morbilità e mortalità. I pazienti con un sistema immunitario indebolito hanno un rischio maggiore di contrarre malattie dagli animali, compresi gli animali domestici. Se altre cause di poliartrite sono una possibilità, come l’artrite autoimmune, un’anamnesi sociale e di esposizione dettagliata può aiutare il medico a restringere o ampliare rapidamente la diagnosi differenziale, riassumono il dottor Jones e colleghi. Al momento della dimissione, i medici hanno consigliato al paziente di evitare il contatto con rettili, pollame, roditori (compresi criceti, porcellini d’India, ratti, topi) e animali esotici come le scimmie, ove possibile, o di adottare misure preventive (lavare le mani dopo il contatto con i ratti, lavare le ferite da morso e da graffio con acqua e sapone e monitorare i sintomi infettivi).
Letteratura:
- Jones MK, Pedraza LC, Mann SC: Poliartrite acuta con ferita al dito: febbre da morso di ratto da Streptobacillus moniliformis. AIM Clinical Cases 2023; 2: e230198; doi: 10.7326/aimcc.2023.0198.
InFo RHEUMATOLOGY 2023: 5(2): 38-39
