I concetti terapeutici nel trattamento dei cheloidi devono essere determinati individualmente. Si raccomanda una combinazione di diverse modalità di terapia. I successi visibili del trattamento dovrebbero essere visibili dopo tre-sei mesi, altrimenti la terapia deve essere modificata. I migliori successi con la terapia conservativa si ottengono con cicatrici ancora ‘attive’. Di norma, gli interventi chirurgici devono essere eseguiti non prima di un anno dalla formazione della cicatrice, solo dopo aver esaurito le opzioni conservative e sempre in combinazione con una terapia con raggi X morbidi.
Le lesioni e le infiammazioni della pelle possono essere accompagnate da cicatrici. A causa di una causa che non è ancora stata chiarita in modo definitivo, in alcuni casi si verifica una cicatrizzazione patologica ed eccessiva.
Qui si fa una distinzione tra la cicatrice ipertrofica (Fig. 1) e il cheloide (Fig. 2) . Mentre la cicatrice ipertrofica è limitata all’area della lesione originale, il cheloide cresce oltre la lesione originale. Ulteriori criteri diagnostici sono riassunti nella tabella 1 .
Patogenesi
L’eziologia non è chiara. Nel contesto di una fase infiammatoria prolungata, la proliferazione dei fibroblasti e l’aumento della sintesi delle proteine della matrice extracellulare che li accompagna portano a una formazione eccessiva di tessuto cicatriziale.
A differenza delle cicatrici ipertrofiche, i cheloidi sono noti per avere una disposizione genetica. Sono state descritte eredità sia autosomiche-dominanti che autosomiche-recessive. L’incidenza dei cheloidi aumenta con l’aumentare della pigmentazione della pelle (15-20 volte più alta negli asiatici e negli africani neri) e diminuisce con l’età.
Sintomi
Il danno estetico è spesso in primo piano. I pazienti spesso lamentano anche sensibilità al tatto, dolore e prurito lancinante. Una restrizione funzionale può essere osservata in particolare con le cicatrici nell’area delle articolazioni. A seconda della gravità e della localizzazione, le cicatrici possono essere psicologicamente molto stressanti per il paziente.
Diagnostica
Nella maggior parte dei casi si tratta di una diagnosi visiva. Se i risultati clinici non sono chiari (ad esempio, aumento dei segni vascolari, bordi sfumati e ulcerazioni), il carcinoma basocellulare (Fig. 3), il carcinoma a cellule squamose o il dermatofibrosarcoma protuberans devono essere considerati come diagnosi differenziali. In questa situazione, è necessario eseguire una biopsia, che può innescare anche la formazione di cheloidi.
Prevenzione
Il rischio di cicatrici eccessive può essere ridotto chiudendo la ferita senza tensione, tenendo conto delle linee di clivaggio della pelle. Occorre evitare condizioni infiammatorie prolungate, ad esempio a causa di contaminazioni (ad esempio corpi estranei) o infezioni della ferita. L’uso di materiale di sutura assorbibile, sottocutaneo e intracutaneo favorisce la formazione di cicatrici ipertrofiche. Questo deve essere preso in considerazione soprattutto per gli interventi sul viso. In ogni caso, il paziente deve essere informato sulla necessità di un’adeguata protezione solare post-operatoria.
Terapia
Fondamentalmente, le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi sono di natura benigna, anche se questi ultimi potrebbero essere definiti semi-maligni a causa della loro crescita distruttiva nella pelle sana. La terapia si basa principalmente sulle esigenze (ad esempio, estetica) o sui disturbi (ad esempio, prurito, dolore, contrazioni) del paziente. I concetti di terapia devono essere determinati individualmente, a seconda dell’estensione, della localizzazione, dell’età e del tipo di cicatrice, oltre che del tipo di pelle del paziente. Una terapia combinata ha senso nella maggior parte dei casi. I successi visibili del trattamento dovrebbero essere visibili dopo tre-sei mesi, altrimenti la terapia deve essere modificata. La documentazione fotografica è utile per la valutazione. Inoltre, oggi sono disponibili diverse scale: Vancouver Scar Scale (VSS), Patient Scar Assessment Scale (POSAS) e Visual Analogue Scale (VAS). Tra le altre cose, vengono quantificati l’altezza, la consistenza, la pigmentazione e i sintomi (prurito/dolore) della cicatrice.
Pomate per cicatrici: l’uso di pomate per cicatrici contenenti eparina e/o estratto di cipolla è un’opzione di trattamento ben tollerata. Si ipotizza che sia la produzione di collagene che i processi infiammatori siano inibiti dagli ingredienti contenuti. La terapia deve essere iniziata poco dopo la trazione del filo e deve essere portata avanti per diversi mesi. L’unguento deve essere massaggiato più volte al giorno per alcuni minuti, poiché il massaggio può essere importante quanto il principio attivo stesso.
Bendaggi in silicone e bendaggi compressivi: Soprattutto nel caso di lesioni di ampia superficie o dopo l’escissione chirurgica, è possibile utilizzare medicazioni al silicone ad azione occlusiva. Devono essere indossati per 12-24 ore al giorno per uno o due anni. In alternativa, si può applicare un trattamento di pressione con bendaggi compressivi (10-40 mmHg) per tutto il giorno per 6-24 mesi. Per i cheloidi nell’area dell’elice e dei lobuli dell’orecchio, si possono utilizzare delle clip o delle mascherine epitetiche (Fig. 4) . Questo dovrebbe essere iniziato subito dopo il completamento della guarigione della ferita. La terapia compressiva sembra essere particolarmente efficace nei bambini. Entrambi gli approcci terapeutici richiedono un alto livello di compliance da parte del paziente.
Iniezione intralesionale di glucocorticoidi: l’iniezione intralesionale di glucocorticoidi con un dosaggio inizialmente crescente (ad esempio, triamcinolone acetonide [TAC] 10-40 mg/ml, diluito da 1:2 a 1:4 con NaCl o lidocaina) ogni quattro-sei settimane è una terapia adatta per le lesioni piccole e ipertrofiche. Soprattutto dopo aver preceduto immediatamente la crioterapia (congelamento completo del tessuto), questo metodo è molto efficace (Fig. 5 e 6A e B). Il glucocorticoide può essere introdotto con una siringa Luerlock o con un iniettore a pressione. Al momento della somministrazione, si deve notare che le iniezioni troppo superficiali possono portare all’ipopigmentazione e alla formazione di teleangectasie, mentre le iniezioni troppo profonde nel sottocute possono portare all’atrofia. Occorre informare sulla possibilità di formazione di vesciche in seguito alla formazione di ghiaccio. Il tasso di risposta, soprattutto per i cheloidi, è del 50-100%. I risultati migliori si ottengono con cicatrici ancora ‘attive’, pruriginose, dolorose, arrossate. Se c’è il sospetto di una formazione cheloidea post-operatoria, si può iniettare un glucocorticoide direttamente dopo l’intervento come misura preventiva (inizialmente 1×/settimana, in seguito 1×/mese). Tuttavia, si dovrebbe rinunciare alla crioterapia preventiva. L’applicazione topica di glucocorticoidi non ha alcun effetto.
5-fluorouracile e bleomicina: nei cheloidi resistenti alla terapia, si può prendere in considerazione l’iniezione intralesionale di 5-fluorouracile (50 mg/ml ogni una o due settimane), se necessario in combinazione con glucocorticoidi. L’applicazione è off-label. I campioni di sangue devono essere prelevati a intervalli regolari per escludere anemia, leucopenia, trombocitopenia e infezioni. La bleomicina (1,5 UI/ml, 2 ml/cm2 di pelle) è disponibile come prodotto alternativo efficace. Dopo l’applicazione, questo viene inserito nella cicatrice con un ago.
Imiquimod e interferone: nella letteratura attuale, l’applicazione topica di imiquimod e l’applicazione intralesionale di interferone (in combinazione con glucocorticoidi) sono sempre più discusse. L’effetto di entrambe le terapie si basa sull’inibizione della sintesi di collagene mediata dall’interferone. Pochi studi dimostrano l’efficacia di queste sostanze e il loro uso non è ancora raccomandato, anche a causa dei costi elevati.
Escissione chirurgica: se le opzioni di trattamento conservativo non sono promettenti, si può prendere in considerazione l’escissione chirurgica non prima di un anno dalla formazione della cicatrice (eventualmente prima in caso di limitazioni funzionali ed estetiche). Questo deve sempre essere abbinato a una terapia successiva, principalmente con radiazioni a raggi X morbidi. Nel caso di cicatrici ipertrofiche, è meglio aspettare, poiché spesso si osserva una regressione spontanea. Soprattutto nel caso dei cheloidi, il paziente deve essere informato del rischio di una recidiva post-operatoria, eventualmente accompagnata da una cicatrice più grande. Oltre all’escissione della cicatrice, l’alleggerimento della tensione dell’area interessata mediante plastica Z-/W- o lembo corrispondente è un’altra opzione per la chirurgia della cicatrice.
Applicazione laser: Negli ultimi anni, il trattamento laser è diventato sempre più popolare come alternativa alla chirurgia. Si distingue tra procedure ablative(laserCO2, Er:YAG) e non ablative (laser a colorante pulsato pompato con lampada flash [FPDL]). I laser ablativi sono particolarmente indicati per livellare le cicatrici inattive e ipertrofiche. Nel caso dei cheloidi, si consiglia cautela, soprattutto con la monoterapia, a causa dell’aumento del rischio di recidiva. Il laser FPD colpisce le strutture vascolari nel tessuto cicatriziale, creando la necrosi. Questo porta principalmente a una riduzione dell’eritema. I trattamenti devono essere ripetuti ogni sei settimane circa, fino a quando non si ottengono i risultati desiderati.
Radiazioni soft a raggi X: dopo l’intervento chirurgico o la terapia laser, le radiazioni soft a raggi X sono adatte come terapia adiuvante per la profilassi delle recidive. Se possibile, la prima seduta dovrebbe svolgersi il giorno stesso dell’operazione. Le radiazioni ionizzanti hanno un effetto antiproliferativo e antinfiammatorio e con una dose di radiazioni adeguata (dose totale 9-12 Gy in 6-10 unità ogni uno-tre giorni) la guarigione della ferita non viene ritardata.
Ulteriori letture:
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