Esiti a lungo termine dopo interventi non cardiaci

L’infarto/lesione miocardica perioperatoria (PMI) dopo un intervento chirurgico non cardiaco è una complicanza cardiaca comune. È urgente una migliore comprensione dell’eziologia e delle conseguenze sottostanti.

L’infarto miocardico o lesione miocardica perioperatoria (PMI) è sempre più riconosciuta come una comune complicanza cardiaca perioperatoria dopo un intervento chirurgico maggiore non cardiaco e contribuisce in modo significativo alla mortalità postoperatoria [2–6]. A causa della forte analgesia somministrata nel periodo perioperatorio, la maggior parte delle PMI si verifica senza i tipici sintomi ischemici e viene quindi trascurata nella pratica clinica di routine senza un monitoraggio attivo [2–4,7,8]. Poiché la mortalità associata alla PMI asintomatica è paragonabile a quella associata alla PMI sintomatica, la sorveglianza attiva della PMI con la misurazione della troponina cardiaca (cTn) prima e dopo l’intervento è sempre più raccomandata come parte dell’assistenza clinica di routine per consentire la diagnosi precoce e il trattamento [9–12]. Recentemente, la Società Europea di Cardiologia ha emesso una raccomandazione di Classe IB per il monitoraggio attivo della PMI [12].

Studi precedenti in cui è stata effettuata la sorveglianza attiva della PMI hanno dimostrato che la PMI non è una malattia omogenea, ma una sindrome eterogenea con diverse eziologie sottostanti, tra cui l’infarto miocardico di tipo 1 (T1MI), causato dalla rottura della placca, l’infarto miocardico di tipo 2 (T2MI) causato da uno squilibrio tra domanda e offerta, la tachiaritmia, l’insufficienza cardiaca acuta e il PMI primario extracardiaco, che può essere dovuto, ad esempio, a una grave sepsi. Ad esempio, a causa di una sepsi grave o di un’embolia polmonare (PE). [2–4,13–16]. Una migliore comprensione dell’eziologia sottostante è un prerequisito per interventi preventivi e/o terapeutici mirati per la PMI nei singoli pazienti [9,17,18]. Quando si determina centralmente l’eziologia della PMI, in uno studio pilota sono state recentemente osservate differenze inaspettate nell’incidenza e nella mortalità a breve termine a 30 giorni, sottolineando ulteriormente l’importanza clinica di una fenotipizzazione dettagliata [16]. Tuttavia, si sa poco sulle conseguenze a lungo termine delle varie eziologie di PMI [3]. Un recente studio prospettico multicentrico ha quindi analizzato gli eventi cardiaci avversi gravi (MACE) e la mortalità per tutte le cause associati alle diverse eziologie PMI valutate a livello centrale entro un anno [1].

Popolazione

Tra maggio 2014 e giugno 2018, sono stati arruolati in totale 10.772 pazienti, di cui 7754 erano eleggibili per questa analisi. Sono stati arruolati in modo prospettico i pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca in regime di ricovero presso tre ospedali (University Hospital Basel, Kantonsspital Aarau, entrambi in Svizzera, e Instituto do Coracao, InCor, Universidade de Sao Paulo, Brasile) eleggibili per il programma istituzionale di sorveglianza attiva e risposta PMI per i pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca in regime di ricovero [2].

I pazienti sono stati selezionati se erano ad alto rischio di mortalità, avevano un’età ≥65 anni o ≥45 anni e avevano una coronaropatia, un’arteriopatia periferica o un ictus e sono stati sottoposti a un intervento chirurgico non cardiaco in regime di ricovero con una degenza post-operatoria pianificata di ≥24 ore. Le concentrazioni plasmatiche di cTn sono state misurate entro 30 giorni prima dell’intervento e nei giorni post-operatori uno e due come parte della sorveglianza attiva e quando clinicamente indicato dopo l’intervento. Un elettrocardiogramma (ECG) a dodici derivazioni è stato eseguito il giorno in cui è stata rilevata una PMI e quando clinicamente indicato.

Valutazione dell’eziologia della PMI

L’eziologia della PMI identificata in un programma di sorveglianza attiva e di risposta è stata valutata centralmente da due medici indipendenti sulla base di tutte le informazioni ottenute durante le indagini sulla PMI clinicamente indicate, compresa la diagnostica per immagini cardiaca, in pazienti consecutivi ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca in uno studio prospettico multicentrico. L’eziologia delle PMI è stata suddivisa gerarchicamente in “extracardiaca”, quando causata da una condizione principalmente extracardiaca, come una sepsi grave o un’embolia polmonare, e “cardiaca”, ulteriormente suddivisa in infarto miocardico di tipo 1 (T1MI), tachiaritmia, insufficienza cardiaca acuta (AHF) o probabile infarto miocardico di tipo 2 (lT2MI).

Punti finali

Gli endpoint primari erano il verificarsi di MACE e di decessi di tutti i tipi secondo le diverse eziologie di PMI entro un anno. I decessi sono stati classificati come cardiovascolari o non cardiovascolari secondo le linee guida più recenti [19]. Il MACE è stato definito come un endpoint composito di infarto miocardico acuto, AHF, aritmie pericolose per la vita e morte cardiovascolare. Il follow-up è iniziato dopo l’intervento il giorno della procedura. Per evitare un pregiudizio definitorio, la PMI indice non è stata conteggiata come evento endpoint nei pazienti con PMI classificata come T1MI o AHF; invece, il follow-up per l’infarto miocardico acuto o l’AHF è iniziato dopo il giorno post-operatorio 3. Un endpoint secondario era rappresentato da un composito di MACE e morte per tutte le cause.

Per ottimizzare il rapporto evento-rumore per le analisi time-to-event e prognostiche, il verificarsi di MACE e di morte per tutte le cause a 120 giorni è stato scelto come endpoint secondario e utilizzato per le analisi prognostiche e time-to-event, perché uno studio precedente ha suggerito un periodo vulnerabile di 120 giorni dopo gli interventi non cardiaci [20].

Caratteristiche delle eziologie PMI

Le PMI si sono verificate in 1016/7754 pazienti (13,1%), di cui 109/1016 (10,7%) sono state classificate centralmente come primarie extracardiache. Le PMI sono state classificate come T1MI in 71/1016 pazienti (7,0%), tachiaritmia in 47/1016 pazienti (4,6%) e AHF in 39/1016 (3,8%). Dei pazienti con diagnosi di T1MI, l’angiografia coronarica è stata eseguita entro sette giorni in 42/71 pazienti, entro 30 giorni in 47/71 pazienti, mentre in 24 pazienti è stata presa una decisione senza angiografia coronarica. I restanti 750/1016 (73,8%) sono stati classificati come lT2MI.

Le caratteristiche di base differivano tra le eziologie PMI prespecificate, ad esempio la CHD nota era più comune in T1MI e AHF rispetto a tutte le altre eziologie PMI. Criteri aggiuntivi per la diagnosi di IMA spontaneo erano presenti in 260/1016 (25%) dei pazienti con PMI, ad esempio sintomi ischemici o dispnea in 143/1016 (14%), ancora una volta con grandi differenze tra le eziologie di PMI. In 34/1016 pazienti (3%), la PMI è stata valutata senza un valore di cTn preoperatorio, in base alla variazione tra i valori postoperatori.

Seguito

Il follow-up è stato completato in 7754/7833 pazienti (99%) con una durata mediana di 388 giorni. Almeno un MACE si è verificato in 684/7754 pazienti dopo un anno (8,8%). Un totale di 818/7754 pazienti è morto entro un anno (10,5%), con il decesso che si è verificato in 154/817 pazienti durante la degenza ospedaliera indice. 1160/7754 pazienti (15,0%) hanno sperimentato MACE o morte come causa complessiva.

MACE secondo il PMI a seconda dell’eziologia

Per tutte le eziologie di PMI, il tasso di MACE a 1 anno era significativamente aumentato rispetto ai pazienti senza PMI. Ci sono state differenze significative nei pazienti senza PMI (7%, 95% CI 6%-8%), e all’interno dell’eziologia PMI (Fig. 1A) [1]: PMI extracardiaca, T1MI, tachiaritmia e AHF erano associati a tassi molto elevati di MACE [30% (95% CI 20-47), 37% (95% CI 24-47), 49% (95% CI 34-75) e 56% (95% CI 38-70), rispettivamente], e anche lT2MI era associato a tassi elevati di MACE (17%, 95% CI 22-28). Le associazioni sono state confermate nell’analisi multivariabile con hazard ratio aggiustati (aHR) di 3,0 (2,0-4,5), 3,2 (95% CI 2,1-4,8), 5,4 (3,5-8,4) e 5,5 (3,5-8,7) per PMI extracardiaca, T1MI, tachiaritmia e AHF, e 1,8 (1,5-2,2) per lT2MI.

Un’associazione simile è stata osservata per il MACE a 120 giorni, con un aHR numericamente più alto nell’analisi multivariabile rispetto alle associazioni a 1 anno, ma con una potenza inferiore a causa del minor numero di eventi. Il tempo trascorso dall’intervento chirurgico all’insorgenza di MACE entro 120 giorni variava significativamente tra le eziologie di PMI, da una mediana di tre giorni dopo AHF a 13 giorni dopo lT2MI e 26 giorni nei pazienti senza PMI. Esaminando il numero totale di MACE stratificati in base all’eziologia della PMI, gli eventi multipli si sono verificati nel 3%-23% dei pazienti rispetto all’1% dei pazienti senza PMI. L’associazione tra l’eziologia della PMI e il MACE era più forte nei primi 120 giorni che dopo un anno.

Mortalità totale secondo la PMI

Tutte le eziologie di PMI presentavano un aumento del tasso di mortalità per tutte le cause a 1 anno rispetto ai pazienti senza PMI. Nei pazienti senza PMI (9%, 95% CI 8-9%), e all’interno delle eziologie di PMI, ci sono state differenze significative (Fig. 1B) [1]: PMI extracardiaca, T1MI, tachiaritmia e AHF erano associati ad alti tassi di mortalità [38% (95% CI 29-47), 28% (95% CI 17-38), 40% (95% CI 25-53) e 49% (95% CI 30-62), rispettivamente], e anche lT2MI era associato ad alti tassi di mortalità (17%, 95% CI 14-20). Questa relazione è stata confermata nell’analisi multivariabile.

Modello di previsione per lT2MI

MACE o morte per tutte le cause si sono verificati in 117/750 pazienti con lT2MI entro 120 giorni. La presenza di dolore toracico o dispnea, un aumento assoluto di cTn >2 × 99° percentile rispetto al basale, un intervento chirurgico ad alto rischio secondo il punteggio di rischio chirurgico ESC/ESA e un intervento chirurgico non elettivo sono stati associati a un aumento del rischio di MACE, mentre il sanguinamento è stato associato a un rischio inferiore di MACE. La validazione interna ha mostrato un buon accordo tra il tasso di eventi previsto e quello osservato dopo un bootstrapping con 1000 iterazioni e un punteggio di Brier di 0,16.

Il modello prognostico ha mostrato un’AUC moderata di 0,71 (95% CI 0,66-0,76). Rispetto al RCRI massimo (disponibile in 747/750 casi), alla classe ASA (disponibile in 718/750 casi) e all’hs-cTnT-delta assoluto (disponibile in 564/750 casi), il modello prognostico ha mostrato l’AUC numericamente più alta, che era statisticamente diversa dalla classe ASA e dall’hs-cTnT-delta (p=0,003) e paragonabile al RCRI (p=0,195). La combinazione del modello prognostico con la classe ASA o l’RCRI ha ulteriormente aumentato in modo significativo l’AUC rispetto all’RCRI o alla classe ASA da soli (modello+ASA 0,75, 95% CI 0,71-0,80, p<0,001; modello+RCRI 0,75, 95% CI 0,70-0,80, p<0,001). Dopo la categorizzazione in base al modello prognostico, il gruppo PMI lT2MI “a rischio molto elevato” ha avuto un tasso di MACE o morte del 31% (paragonabile al PMI di T1MI), mentre il gruppo “a basso rischio” ha avuto tassi del 7% (paragonabili ai pazienti senza PMI).

Alti tassi di MACE e di decessi per tutte le cause dopo un anno.

Il grande studio prospettico multicentrico internazionale ha valutato centralmente l’eziologia delle PMI identificate durante la sorveglianza attiva in pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca e ha monitorato attentamente il MACE durante il follow-up a lungo termine. Dopo un anno, la maggior parte delle eziologie PMI presenta tassi inaccettabilmente elevati di MACE e di morte per tutte le cause, evidenziando l’urgente necessità di trattamenti più intensivi.

Letteratura:

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CARDIOVASC 2023; 22(1): 46–48