Eviti l'ipoglicemia e consideri la multimorbilità.

Negli ultimi tre decenni, la prevalenza globale del diabete è aumentata costantemente, con un aumento della prevalenza correlato all’età. Gli obiettivi terapeutici nei diabetici di tipo 2 anziani differiscono da quelli dei pazienti più giovani. Ad esempio, la prevenzione dell’ipoglicemia ha una priorità più alta e l’inclusione delle caratteristiche individuali del paziente e delle comorbidità è di particolare importanza.

I tassi di prevalenza del diabete trattato con farmaci nelle persone con più di 60 anni in Svizzera sono stati dell’11,0% per gli uomini e del 4,7% per le donne in uno studio basato sulla popolazione [1,2]. Secondo i dati dello studio Global Burden of Disease, la mortalità legata al diabete in Svizzera è diminuita negli ultimi tre decenni [2]. La terapia personalizzata del diabete può ridurre il rischio di complicazioni diabetiche o ritardarne la manifestazione. Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia multifattoriale, promossa principalmente dalla malnutrizione cronica, dalla mancanza di esercizio fisico e dal conseguente sovrappeso (IMC ≥25 kg/m2) o obesità (IMC ≥30 kg/m2). Tuttavia, non tutte le persone in sovrappeso o obese sviluppano necessariamente il diabete, ma solo se esiste una predisposizione genetica. Attualmente, sono noti più di 40 loci genici associati al diabete mellito di tipo 2, molti dei quali sono associati a un’alterata funzione delle cellule beta [2]. Anche lo stress, la depressione, il burn-out e i disturbi d’ansia possono contribuire allo sviluppo del diabete, non solo attraverso effetti negativi diretti sul metabolismo, ma anche attraverso un’alimentazione non sana, problemi di sonno, aumento del fumo e del consumo di alcolici [3]. Le complicanze acute nel diabete di tipo 2 derivano in particolare dall’iperglicemia o dall’ipoglicemia gravi [4]. Le complicazioni croniche derivano principalmente da disturbi prolungati dei livelli di insulina e di glucosio nel sangue. Queste possono portare a macroangiopatia e microangiopatia [4,5]. Le sequele macroangiopatiche comprendono, ad esempio, la cardiopatia coronarica o la PAOD. Il danno tissutale microangiopatico comprende retinopatia, nefropatia o neuropatia.

Stabilire un obiettivo individuale di HbA1c e ridurre al minimo i rischi di ipoglicemia.

Mentre in età giovane, la terapia del diabete è spesso glucocentrica verso un valore target di HbA1c di circa 6,5-7%, in età avanzata la priorità è evitare l’ipoglicemia [6]. La multimorbilità tipica dell’età gioca un ruolo importante, così come i farmaci che abbassano il glucosio con ulteriori benefici cardio e nefroprotettivi. Il rischio basso o nullo di ipoglicemia delle gliptine, degli inibitori SGLT-2 e degli analoghi del GLP-1 è molto vantaggioso per i diabetici di tipo 2 anziani e con l’insulina degludec è disponibile un’insulina basale che mostra un andamento stabile della curva del glucosio durante il giorno e la notte, grazie alla sua lunga emivita [6,7]. Secondo le attuali raccomandazioni terapeutiche della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED), si dovrebbe puntare a un valore target di HbA1c <8,0% nei pazienti anziani con una lunga durata del diabete e complicanze micro e/o macrovascolari avanzate. Se il valore target è soddisfatto, l’HbA1c deve essere controllata almeno due volte all’anno, altrimenti trimestralmente.

Selezionare il metodo appropriato di somministrazione dell’insulina

I microinfusori di insulina consentono l’erogazione continua di insulina basale, il che significa che solo le iniezioni di bolo di insulina preprandiale devono essere somministrate manualmente con una siringa o una penna. Oltre al continuo miglioramento delle preparazioni di insulina e delle tecniche di somministrazione dell’insulina, anche i sistemi di monitoraggio della glicemia si sono evoluti negli ultimi anni, da migliori tecniche di misurazione dell’HbA1c nel punto di assistenza, a migliori opzioni di automonitoraggio, a sensori di glucosio continui e minimamente invasivi. Questi ultimi eliminano la necessità di ripetere il test del glucosio nel sangue capillare, richiedono solo una ricalibrazione occasionale e possono avvisare i diabetici in tempo reale quando i livelli di glucosio attuali o previsti non sono ottimali.

Ottimizzare il controllo glicemico

Questi progressi hanno il potenziale di migliorare sostanzialmente il controllo glicemico nei diabetici adeguatamente formati e motivati [2]. La combinazione di microinfusori di insulina con sensori di glucosio a misurazione continua (CGM) nei cosiddetti “sistemi ibridi di somministrazione di insulina a circuito chiuso” rende superflue anche le iniezioni manuali di bolo, a seconda dei casi. Si spera che in futuro i sistemi semiautomatici o completamente automatici possano semplificare ulteriormente il trattamento e imitare ancora meglio il ruolo del pancreas e delle cellule beta (“pancreas artificiale”) [8,9]. Gli studi con i sistemi ibridi di somministrazione di insulina a circuito chiuso sono promettenti e dimostrano che possono migliorare il controllo notturno della glicemia, ridurre il rischio di ipoglicemia e controllare meglio le fluttuazioni della glicemia nel corso della giornata (24h) [8,9]. Soprattutto nei pazienti con un’elevata variabilità glicemica e nei pazienti con terapia insulinica intensificata che non hanno o hanno pochissime misurazioni della glicemia, il CGM o FGM (Flash Glucose Monitoring) può essere utile [2].

Letteratura:

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