Familiari e parenti stretti come pazienti

I medici spesso chiedono a parenti e conoscenti opinioni, valutazioni e trattamenti. Tuttavia, nel farlo, spesso si insinuano inosservati in una zona grigia dal punto di vista etico. Il passaggio da un trattamento giustificabile dal punto di vista professionale e personale a un dilemma etico è fluido. Da un lato, le linee guida e i dati esistenti dovrebbero fornire la base per una discussione. D’altra parte, verranno utilizzati degli esempi per evidenziare i pericoli di intrecciare relazioni personali e professionali.

A noi medici vengono spesso chiesti da parenti e conoscenti pareri, valutazioni e trattamenti, soprattutto perché ci conoscono e si fidano di noi. Tuttavia, nel farlo, spesso ci insinuiamo inosservati in una zona grigia dal punto di vista etico. Il passaggio da un trattamento giustificabile dal punto di vista professionale e personale a un dilemma etico è fluido. Da un lato, vorremmo fornire la base per una discussione con le linee guida e i dati esistenti. D’altra parte, si utilizzeranno anche degli esempi per evidenziare i pericoli di intrecciare relazioni personali e professionali.

Certo che posso mettere un cerotto sul taglio di mio figlio. Ma devo ricucire io stesso la ferita sul ginocchio; e se è sul mento? Devo interrompere la terapia antipertensiva per mio padre? Posso parlare con mio padre anche degli effetti collaterali della terapia antipertensiva, in particolare della disfunzione erettile? Se la sorella di un rinomato cardiochirurgo ha bisogno di un intervento al cuore, chi dovrebbe eseguirlo? Posso rinnovare la prescrizione di antidepressivi al mio partner?

Quello che inizia come un semplice problema medico si rivela improvvisamente una situazione problematica ad un esame più attento. In queste situazioni, noi medici ci troviamo in un conflitto di ruoli tra il medico curante e il parente che lo assiste. Il problema diventa certamente ancora più grave quando il paziente è un figlio minorenne o un genitore con demenza.

La situazione dei dati

Non esistono ancora dati relativi al trattamento dei parenti da parte dei medici svizzeri. Nel 2002, tuttavia, è stato condotto uno studio sull’assistenza medica dei medici di base in Svizzera [1]. Nel processo, 2756 medici di base sono stati contattati in modo casuale dal database FMH per rispondere a un questionario online. Il tasso di risposta è stato del 65% con 1784 persone. Qui è stato dimostrato che solo il 21% dei medici di base svizzeri aveva il proprio medico di fiducia, rispetto al 90% della popolazione svizzera nel suo complesso. Dopo tutto, il 53% (940 medici) degli intervistati ha dichiarato di aver ricevuto un consulto medico nel corso dell’ultimo anno. 1152 medici hanno riferito di aver assunto farmaci durante la settimana precedente, pari al 65% degli intervistati. Il 90% di loro lo ha fatto con farmaci auto-prescritti, che includevano analgesici, tranquillanti, antidepressivi e antipertensivi in ordine decrescente. Lo studio conclude che i medici svizzeri tendono ad automedicarsi anche per condizioni non benigne.

Uno studio un po’ più vecchio ma molto informativo è stato pubblicato nel 1991 [2]. A Chicago, tutti i 691 medici di un ospedale sono stati intervistati sul trattamento dei parenti. Delle 465 risposte ricevute (tasso di risposta 65), 461 medici, ossia il 99%, hanno dichiarato di aver già ricevuto almeno una volta la richiesta di un favore medico da parte di parenti stretti. Il 57% degli intervistati ha soddisfatto “quasi sempre” tale richiesta e un ulteriore 38% “qualche volta”. Questi “favori medici” hanno riguardato la “prescrizione di farmaci” (83%), la “diagnosi di malattie che richiedono un trattamento” (80%), l'”esecuzione di esami fisici” (72%), per citare solo i 3 gruppi più numerosi. Nel 15%, i colleghi hanno dichiarato di aver agito come medico responsabile principale di un trattamento in ospedale, il 9% ha eseguito un’operazione elettiva e il 4% un’operazione di emergenza. Va notato che questo sondaggio comprendeva anche molti non chirurghi e quindi le cifre relative agli interventi chirurgici non sono rappresentative.

L’Associazione dei chirurghi tedeschi ha pubblicato un sondaggio sui suoi 16.849 membri nel 2017 [3]. Il 77,6% (1247) dei 1643 chirurghi rispondenti ha riferito di aver operato almeno una volta membri della famiglia o amici intimi. Di questi, tuttavia, quasi il 40% (477) ha dichiarato di aver avuto dei dubbi prima dell’operazione.

Sono interessanti anche i dati dei 361 chirurghi che non hanno mai operato familiari o amici stretti. Di questi, il 59% ha detto di non essersi mai trovato in questa situazione prima d’ora, il 13% si è lamentato che “non si sentiva bene”, l’11% ha fatto riferimento a “qualcuno di meglio” e il 17% ha affermato che “il rapporto medico-paziente non funziona in questo modo” o che “manca l’obiettività”. Nell’1% (2 casi), l’intervento è stato effettuato da colleghi medici o da altri parenti. Nelle operazioni eseguite, i tentativi di intervento sono stati effettuati da colleghi in 96 casi (8,0%) e da parenti o dal paziente stesso in 12 casi (1,0%). Alla domanda se gradirebbero un “Supporto etico” o “Linee guida per il trattamento dei parenti”, il 30,8% ha risposto “Sì”.

In sintesi, si può dire che i medici di base svizzeri non hanno paura di auto-medicarsi anche per i trattamenti più complicati. Possiamo supporre che lo facciano anche per i loro parenti prossimi, ma mancano ancora dati svizzeri in merito. I dati dei chirurghi statunitensi e tedeschi dimostrano in modo impressionante che i problemi medici dei parenti sono un problema diffuso che riguarda tutti i medici.

Linee guida ufficiali

Esistono solo poche linee guida su questo argomento [4]. Questo è certamente dovuto anche al fatto che le situazioni si presentano in modo molto diverso. Da un lato, la natura del rapporto privato tra medico e paziente gioca un ruolo. D’altra parte, i problemi medici sono molto diversi. In questo caso, le malattie mentali sono certamente molto delicate, o se sono coinvolti pazienti minori. Anche il tipo di trattamento che potrebbe essere necessario gioca un ruolo (chirurgico o medicinale), così come il potenziale associato di complicazioni.

Le linee guida più importanti sono certamente il “Codice di etica medica parere 1.2.1” dell’American Medical Association (AMA) [5]. Quest’ultima in genere sconsiglia di curare se stessi o i membri della propria famiglia. Come eccezione, il codice definisce due situazioni:

Se non è disponibile un altro medico a causa di una situazione di emergenza o di isolamento geografico, devono essere curati anche i parenti. Tuttavia, non appena è disponibile un altro medico, il trattamento deve essere consegnato.
Quando si tratta di trattare brevemente una questione banale.

Inoltre, vengono definite condizioni quadro e limiti se i parenti vengono comunque trattati:

I trattamenti devono essere documentati e inoltrati al medico di base responsabile.
I medici devono riconoscere che il trattamento dei parenti può avere un impatto sulla relazione personale.
I trattamenti delicati e intimi, soprattutto dei pazienti minori da parte dei familiari, devono essere evitati.
I familiari avranno difficoltà a richiedere un trattamento da parte di un medico indipendente per paura di ferire personalmente il medico di famiglia.

Un po’ meno dettagliate sono le linee guida di “Buona pratica medica” del British General Medical Council (GMC) [6]. Qui si sottolinea semplicemente che noi medici dovremmo evitare di curare noi stessi o le persone con un rapporto personale stretto.

La complessità dell’argomento fa sì che queste linee guida siano scritte in modo molto approssimativo e universale. Inoltre, le linee guida americane in particolare consentono una scappatoia con il reato minore non definito. Il fatto che siano state definite ulteriori misure chiare per il trattamento dei parenti dimostra che non si presume che se ne possa fare completamente a meno. In questo modo, le Linee Guida si contraddicono in una certa misura, ma si adattano anche meglio alla realtà.

La complessa relazione estesa medico-paziente

La grande discrepanza tra le linee guida qui menzionate e la realtà rappresentata negli studi citati mostra anche il dilemma che dobbiamo affrontare come medici. Questo dilemma deriva in particolare dai diversi ruoli e aspettative e dai conflitti ad essi associati. Da un lato, assumiamo il ruolo del medico curante, dall’altro quello del parente interessato. Quindi cerchiamo di sederci contemporaneamente su entrambi i lati del tavolo nella sala di consulenza.

In generale, per i pazienti è rassicurante avere un medico in famiglia. Questo può aiutare a orientarsi nel complesso sistema medico, a spiegare i termini e le procedure mediche e a rassicurare che non sarà vittima di un grave errore medico. Tuttavia, avere un medico in famiglia comporta anche dei pericoli. Pertanto, la combinazione del rapporto privato-personale con quello professionale medico-paziente presenta vantaggi e svantaggi sia per il paziente che per il medico, che sono riassunti nella Tabella 1.

Tuttavia, se si guarda più da vicino alla relazione medico-paziente, diventa chiaro che non consiste solo nei due componenti “medico” e “paziente” e nell’interazione associata. I componenti aggiuntivi dei “parenti” e quelli dei “colleghi di lavoro” del medico influenzano le relazioni in diversi modi. È anche importante notare che anche i parenti del paziente appartengono all’ambiente privato-personale del medico. Come parenti e anche come medici, ci troviamo di fronte a diverse aspettative (Tabella 2) [7].

Il medico è al centro di tutto questo e deve spiegarsi sia all’interno del rapporto medico-paziente che all’esterno, ad esempio ai familiari, ma anche ai colleghi medici. Da un lato, questo conflitto si svolge “internamente” , nel senso delle aspettative verso noi stessi. Da un lato, noi medici vogliamo adempiere al nostro ruolo di “familiari ” premurosi, ma allo stesso tempo non possiamo rinunciare al nostro ruolo e alle nostre conoscenze di “medici professionisti”. A sua volta, la nostra conoscenza approfondita della situazione familiare, della storia e delle preferenze terapeutiche ci aiuta a valutare meglio il paziente e a indirizzarlo verso la terapia giusta.

Il conflitto “esterno” consiste da un lato nelle “aspettative dei parenti” che si rivolgono a noi in modo confidenziale con richieste di informazioni e problemi medici. I parenti stessi di solito si aspettano un forte coinvolgimento di noi medici nei problemi medici della famiglia. Tuttavia, questo impegno non è atteso solo dai familiari, ma in parte anche dai colleghi medici che si occupano dei nostri parenti più prossimi (“Aspettative degli altri medici”) .

Discussione

Che ci sia una chiara discrepanza tra le linee guida presentate e il senso comune dei medici è anche la conclusione del lavoro di Fromme et al. [8]. Il coinvolgimento dei parenti medici è dato per scontato dalla maggior parte delle persone coinvolte, soprattutto per il supporto e la consulenza. Fromme et al. per questo motivo, ha sostituito le rigide regole delle linee guida con l’auto-riflessione del medico coinvolto. Per evitare i conflitti di cui sopra, ci consigliano di pensare unicamente: “Cosa farei se non avessi conseguito una laurea in medicina?”. In particolare, consigliano di non intraprendere azioni esplicitamente mediche. In questo documento viene evidenziato anche un altro punto importante. Se convinciamo un parente che un problema non è nulla di cui preoccuparsi, questo può avere conseguenze pericolose. Tale dichiarazione di un parente medico non deve impedire una consultazione e un esame adeguati.

Un approccio simile a questo problema era già stato pubblicato nel 1992. La Puma et al. si è basato anche sull’auto-riflessione, ma qui in modo più dettagliato con 7 domande (Panoramica 1) [9]. Rispondere correttamente alle domande dovrebbe garantire al paziente un trattamento obiettivo, equo e privo di conflitti, o un giusto supporto nel trattamento.

Finora, solo il medico è stato ritenuto responsabile per aver messo in discussione il trattamento dei parenti. In quest’epoca di comunicazione aperta e di educazione del paziente, credo che una parte di questa responsabilità possa essere trasferita ai parenti del paziente. Tuttavia, ciò richiede che il medico formato affronti il potenziale di conflitto tra il rapporto personale e il rapporto professionale.

Sommario

Poiché noi medici professionisti siamo anche una parte importante della famiglia in quanto familiari, e poiché la famiglia gode generalmente di uno status elevato nella società, è impossibile per noi non rispondere alle richieste mediche dei familiari. Le linee guida ufficiali esistenti raccomandano chiaramente di non essere coinvolti nel trattamento medico dei parenti stretti, ma i pochi studi disponibili mostrano che questo non è vissuto nella realtà. Poiché questa chiara presa di distanza dai problemi medici dei parenti non è compatibile con il nostro comportamento sociale, tale regola assoluta non è applicabile.

Quando i parenti stretti ricevono un trattamento medico, è importante che almeno il medico sia consapevole del potenziale conflitto che comporta. In questo caso, il medico deve essere consapevole dei diversi ruoli che assume e delle relative aspettative dei parenti e dei colleghi medici. Per stabilire i confini di una relazione medico-paziente di parenti, è utile definirli con un’auto-riflessione critica.

Messaggi da portare a casa

Il trattamento dei parenti è un problema onnipresente per noi medici professionisti, che ha un grande potenziale di problemi etici.
Sono disponibili diverse linee guida, ma esiste una grande discrepanza tra le linee guida e la pratica effettiva.
L’autoriflessione critica dovrebbe porre dei limiti al trattamento dei parenti. In particolare, si chieda quali opzioni avrebbe a disposizione anche se non fosse un medico.

Letteratura:

Schneider M, Bouvier Gallacchi M, Goehring C, et al.: Uso personale di cure mediche e farmaci tra i medici di base svizzeri. Swiss Med Wkly 2007; 137(7-8): 121-126.
La Puma J, Stocking CB, La Voie D, Darling CA: Quando i medici curano i membri della propria famiglia. Pratiche in un ospedale di comunità. N Engl J Med 1991; 325(18): 1290-1294.
Knuth J, Bulian DR, Ansorg J, Büchler P: Quando si operano amici e parenti: risultati di un sondaggio tra i chirurghi. Med Princ Pract [Internet] 2017; 26(3): 235-244. Disponibile su: www.karger.com/DOI/10.1159/000456617.
Gold KJ, Goldman EB, Kamil LH, et al: Non è necessario un appuntamento? Sfide etiche nel trattamento di amici e familiari. N Engl J Med 2014; 371(13): 1254-1258.
Associazione Medica Americana. Codice di Etica Medica Opinione 1.2.1 [Internet]. [cited 2021 May 25]; Disponibile da: www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/treating-self-or-family.
Consiglio Medico Generale. Buona pratica medica 2013; paragrafo 16.
Chen FM, Feudtner C, Rhodes LA, Green LA.: Conflitti di ruolo dei medici e dei loro familiari: regole ma nessun libro di regole. West J Med [Internet] 2001 [cited 2019 Nov 17]; 175(4): 236-239; discussione 240. Disponibile su: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577049.
Fromme EK, Farber NJ, Babbott SF, et al: Cosa fare quando una persona cara è malata? Il confine tra medico e familiare. Ann Intern Med 2008; 149(11): 825-831.
La Puma J, Priest ER: C’è un medico in casa? Un’analisi della pratica dei medici che curano i propri familiari. JAMA 1992; 267(13): 1810-1812.

PRATICA GP 2021; 16(6): 4-7