Fattore di rischio gravidanza?

La gravidanza e il parto sono la causa del 50% dell’incontinenza urinaria e del 75% del prolasso genitale. La fisioterapia preventiva, le modifiche dello stile di vita, il massaggio perineale e gli impacchi caldi possono aiutare durante il travaglio.

Oltre alla descensus genitalis, anche l’incontinenza urinaria e fecale sono classificate come disturbi del pavimento pelvico. Le principali forme di incontinenza urinaria sono l’incontinenza urinaria da sforzo e la vescica iperattiva (OAB). Nell’incontinenza fecale, si fa una distinzione tra l’incontinenza fecale (perdita di feci liquide/solide) e quella anale (anche perdita involontaria di vento).

Negli Stati Uniti, i costi ambulatoriali per tutti questi disturbi del pavimento pelvico sono stimati in 300.000.000 di dollari all’anno [1], con la parte del leone destinata ai materiali per l’incontinenza, per lo più necessari. L’incidenza estremamente elevata di questi problemi di salute è descritta in modo vivido da un rischio di vita dell’11-19% di doversi sottoporre prima o poi a un intervento chirurgico per prolasso o incontinenza urinaria [2]. Se consideriamo anche che non tutte le pazienti sintomatiche si sottopongono effettivamente all’intervento chirurgico, il numero di donne colpite è molto più alto. Si stima che il tasso di donne affette da descensus o incontinenza sia circa un terzo di tutte le donne [3], e continuerà ad aumentare a causa del cambiamento demografico.

Prevalenza

L’incontinenza urinaria in gravidanza è comune, con una prevalenza del 7-60%, anche se la buona notizia è che si risolve completamente nel 70-86% delle pazienti [4,5].

L’incontinenza fecale si verifica nel 2-13,6% dei casi durante la gravidanza [6], e l’incontinenza anale (scarico involontario supplementare di flatus) fino al 65% [7], con tassi ancora dell’1-6% (fecale) e del 13-25% (incontinenza anale) dopo un anno [8].

Fattori di rischio

Si stima che il 50% dell’incontinenza urinaria e il 75% del prolasso genitale siano dovuti alla gravidanza e al parto [9]. Negli ultimi anni, la questione dei fattori di rischio per i disturbi del pavimento pelvico è diventata sempre più importante nella ricerca clinica, con un’attenzione particolare all’influenza della gravidanza e del parto. Identificando i fattori di rischio, si spera di poter sviluppare strategie preventive per l’ostetricia [10], che hanno già avuto un parziale successo.

Gli studi dimostrano che l’incontinenza da sforzo e la descensus genitalis sono strettamente associate alla gravidanza e al parto vaginale [11], ma i diversi fattori di rischio sono spesso presenti contemporaneamente e quindi gli effetti isolati sono difficili da studiare [12]. Le prove dimostrano anche che l’età, la parità e l’obesità sono fattori di rischio per i disturbi del pavimento pelvico [13].

Parità: il rischio di incontinenza urinaria e di descensus genitalis aumenta quasi linearmente con la parità (Tab. 1) [14,15], dove il primo parto sembra avere l’influenza maggiore [16]. Dopo la menopausa, l’effetto della parità viene relativizzato e l’età diventa il fattore di rischio più importante [15].

Gravidanza: la prevalenza e la gravità dell’incontinenza urinaria aumentano durante la gravidanza [4].

Parto vaginale: alla nascita, la circonferenza cranica del bambino è un fattore di rischio indipendente per i disturbi del pavimento pelvico, così come una fase espulsiva prolungata [10]. Un peso alla nascita >4000 g aumenta il rischio di incontinenza urinaria più tardi nella vita del 50% [17]. Rispetto al parto cesareo, il parto vaginale presenta un rischio quasi triplo di incontinenza urinaria [18].

Parto strumentale (campana a vuoto, forcipe): Negli anni ’20, si pensava che il forcipe permettesse di evacuare la testa in modo più controllato, proteggendo così il pavimento pelvico. Oggi, si sa che il danno al muscolo levatore e al nervo pudendo si verifica più frequentemente dopo il forcipe [19]. Utilizzando il forcipe, si verifica un ulteriore descensus genitalis rilevante ogni otto parti con forcipe [20]. Anche dopo 23 anni, il parto vaginale e il taglio cesareo aumentano il rischio di disturbi del pavimento pelvico [21].

Episiotomia: più di 100 anni fa, è stata diffusa l’episiotomia di routine per proteggere il pavimento pelvico. È vero il contrario: le lesioni da parto non si riducono, così come non si riducono la discensura e l’incontinenza, ma aumenta addirittura il rischio di infezioni e dispareunia [22], per cui l’episiotomia dovrebbe essere praticata solo su indicazione e non di routine per ogni parto.

Età: con l’età, una donna perde circa l’1% dei muscoli del pavimento pelvico all’anno [23]. Questo spiega un rischio maggiore di disturbi del pavimento pelvico all’età [15], e anche l’età materna alla nascita aumenta il rischio di incontinenza urinaria del 3% per anno di vita (Tab. 2) [24]. Inoltre, i traumi da parto in giovane età vengono compensati dalla forza del pavimento pelvico e diventano evidenti solo più tardi a causa della degenerazione dovuta all’età.

Peso corporeo: un IMC >25 ^kg/m2 raddoppia il rischio di descensus genitale [25] e per ogni punto di IMC aumenta il rischio di incontinenza urinaria dell’8% [24].

Altri: anche la stitichezza cronica sembra aumentare il rischio [26]. Per quanto riguarda la componente genetica come fattore di rischio, esistono solo pochi dati [27].

Uno dei fattori di rischio più importanti per l’incontinenza fecale è rappresentato dalle lacerazioni perineali di grado superiore con coinvolgimento del muscolo sfintere interno/esterno alla nascita [6,8]. I fattori di rischio per le lacerazioni perineali di grado superiore sono il parto operativo vaginale, il peso alla nascita, le anomalie di impostazione della testa fetale, l’espulsione rapida, l’origine asiatica, l’età, la primiparità, mentre la PDA non sembra avere alcuna influenza [28,29]. L’individuazione e l’adeguata gestione primaria delle lacerazioni perineali di grado superiore sono estremamente importanti per prevenire l’incontinenza fecale [30,31].

Vista

Gli algoritmi come UR-CHOICE sono progettati per aiutare a valutare il rischio di disturbi successivi del pavimento pelvico con fattori di rischio noti, al fine di trovare un “consenso informato” per la modalità di parto. Questo algoritmo incorpora i dati sullo stato di continenza prima della gravidanza, l’etnia, l’età della prima gravidanza, l’altezza, l’obesità, l’anamnesi familiare, la parità e il peso stimato del neonato ed è attualmente oggetto di ricerca clinica [32].

Patomeccanismo

Diverse teorie cercano di spiegare il legame tra gravidanza e parto e i disturbi del pavimento pelvico. L’incontinenza da sforzo in gravidanza è favorita dall’aumento della pressione sulla vescica a causa dell’utero in crescita, dall’effetto rilassante del progesterone nei tessuti, dalla diminuzione del contenuto di relaxina e collagene e dalla tensione eccessiva dei tessuti paravaginali, che porta a un’uretra troppo mobile e alla conseguente incontinenza [33].

Durante la nascita, si parla di danni al meccanismo di continenza, cioè di danni diretti ai muscoli del pavimento pelvico [34] e/o di danni all’innervazione motoria attraverso la pressione e il (sovra)stiramento con conseguente demielinizzazione. Le simulazioni biomeccaniche al computer hanno dimostrato che alcune donne tendono eccessivamente i muscoli del pavimento pelvico fino al 245% durante il parto [35]. Se si aggiungono i fenomeni degenerativi della vecchiaia, il danno si manifesta anni dopo il trauma iniziale [36]. Il danno neuromuscolare sembra rigenerarsi parzialmente entro un anno dal parto, il che potrebbe spiegare la frequente remissione spontanea dell’incontinenza da sforzo nel primo anno [37].

Prevenzione

La fisioterapia preventiva aiuta a ridurre il rischio di incontinenza urinaria fino a sei mesi post partum, e le pazienti sintomatiche con incontinenza urinaria post partum migliorano significativamente dodici mesi dopo il parto [38].

L’attenzione nella prevenzione dell’incontinenza post-partum si concentra quindi sulla fisioterapia, ma ci sono altri fattori modificabili [39]. Le raccomandazioni di grado B riguardano il raggiungimento del peso normale prima del concepimento, il raggiungimento del peso basale dopo il parto, l’esercizio fisico, l’evitare la stitichezza e lo smettere di fumare.

Il massaggio perineale può non prevenire l’incontinenza o le lacerazioni perineali di grado superiore, ma riduce il trauma perineale e il dolore persistente post-partum [40].

Gli impacchi perineali caldi durante il travaglio, invece, hanno dimostrato di ridurre l’incontinenza urinaria e le lacerazioni perineali [41].

Il fattore di rischio modificabile più importante è il peso corporeo, in quanto una riduzione del peso del 10% riduce i sintomi dell’incontinenza urinaria del 50% [24].

Sectio elettiva – “Proteggere il suo canale d’amore”?

Soprattutto alla fine dello scorso millennio, il parto cesareo è stato propagandato in modo provocatorio per evitare disturbi del pavimento pelvico e insensibilità sessuale. Questo non ha prevalso in nessuna delle attuali linee guida. [42–44]perché, anche se il rischio di discite e di incontinenza è più basso [45]In primo luogo, sarebbero necessarie da otto a nove sezioni per evitare un caso di incontinenza urinaria e, in secondo luogo, la sectio offre solo una protezione incompleta: anche dopo la sectio, il tasso di incontinenza urinaria è del 25%, poiché la gravidanza stessa sollecita già il pavimento pelvico. [24]. Inoltre, la sectio stessa non è priva di rischi né per la madre né per il bambino (rischi chirurgici, dolore alla ferita, sindrome da distress respiratorio del neonato e disturbi dell’adattamento). Molte donne sottovalutano anche il dolore nei giorni successivi al parto causato dalla sectio.

Terapia

Se i sintomi di discensus o di incontinenza si manifestano durante la gravidanza, la terapia chirurgica deve essere presa in considerazione solo dopo lo svezzamento e i cambiamenti ormonali che lo accompagnano e la rigenerazione del pavimento pelvico. Di conseguenza, la fisioterapia e i pessari sono i trattamenti principali per i sintomi durante la gravidanza. Anche in seguito, le misure chirurgiche dovrebbero, se possibile, essere eseguite solo dopo aver completato la pianificazione familiare, poiché ci sono pochi dati sulla gravidanza e sul parto dopo l’intervento chirurgico per l’incontinenza/dissenso.

Se si decide di trattare l’incontinenza da sforzo chirurgicamente, il nastro vaginale senza tensione (TVT) è attualmente il gold standard. Per il trattamento dell’incontinenza da urgenza in gravidanza, i preparati a base di ossibutinina sono i più adatti (categoria B).

Dopo una lacerazione perineale di grado superiore, l’anamnesi e l’ecografia endoanale dovrebbero aiutare a valutare se è giustificabile un altro parto spontaneo o se si deve raccomandare un parto primario incisionale. Tale valutazione può essere effettuata presso il centro di uroginecologia, per cui a ogni paziente dovrebbe essere offerto un consulto di questo tipo dopo una lacerazione perineale di grado superiore.

Messaggi da portare a casa

11-19% è il rischio a vita di incontinenza o di intervento chirurgico di descensus.
La gravidanza e il parto sono la causa del 50% dell’incontinenza urinaria e del 75% del prolasso genitale.
L’incontinenza fecale è strettamente associata alle lacerazioni perineali di grado superiore.
I meccanismi patologici sono probabilmente lesioni del pudendo e dei levatori.
La fisioterapia, le modifiche dello stile di vita (comportamento nel bere, peso, cessazione dell’alcol/nicotina), il massaggio perineale e gli impacchi caldi durante il travaglio sono utili a livello preventivo.

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