Per curare i malati critici, il personale ospedaliero deve essere altamente concentrato, avere conoscenze aggiornate ed essere pronto ad agire rapidamente. Il congresso di medicina neurointensiva si è quindi occupato esplicitamente dei progressi scientifici, della collaborazione delle singole discipline e dei processi nelle unità di terapia intensiva. Dalla ricerca alla pratica è stata la rivendicazione dello scambio multiforme tra le discipline neuromediche. Tra le altre cose, il focus era sulla gestione interprofessionale del delirio.
Una delle complicazioni frequenti in terapia intensiva è lo sviluppo del delirio. È caratterizzata da confusione, disturbi dell’attenzione, dell’orientamento e della coscienza. Poiché è associata a un aumento della morbilità e della mortalità, deve essere individuata precocemente. Ma questo pone delle sfide, soprattutto per i pazienti in stato di incoscienza. Anche lo sviluppo del delirio nel contesto della sindrome post-ICU può avere gravi conseguenze, come ha sottolineato il Prof. Dr. med. Julian Bösel, Kassel (D). La Sindrome da Terapia Post-Intensiva (PICS) comprende sintomi fisici, cognitivi e psicologici, in particolare una ridotta capacità di recupero, debolezza muscolare, disturbi della concentrazione e della memoria. Il termine alternativo “sindrome da transito” suggerisce una malattia temporanea. Tuttavia, il delirio non è solo associato a un aumento della mortalità, ma anche a una degenza ospedaliera più lunga e a un esito terapeutico peggiore.
Tuttavia, il personale infermieristico in particolare ha l’opportunità di rilevare i primi sintomi del delirio e dovrebbe quindi essere formato in particolare sulla prevenzione. Il deterioramento cognitivo acuto è spesso ancora visto come una conseguenza inevitabile della gravità della malattia di base o sembra essere l’effetto dei vari fattori precipitanti dell’ambiente della terapia intensiva. Il Dr. med. Peter Nydahl, Kiel (D), ha quindi invocato un approccio interprofessionale alla gestione del delirio. Il team di medici, terapisti e infermieri deve lavorare a stretto contatto.
Sviluppo di un sistema di punteggio
Un gruppo di ricerca di Monaco di Baviera ha quindi presentato i risultati di un sistema di punteggio clinico per la stratificazione del rischio dei pazienti con ictus con compromissione quantitativa della coscienza [1]. I criteri di inclusione sono stati definiti come ictus ischemico o emorragico e compromissione dello stato di coscienza in base al GCS <15 e/o alla categoria di vigilanza NIHSS >0. È stata effettuata una caratterizzazione anamnestica, clinica e di immagine. L’associazione dei parametri con la diagnosi clinica di delirio è stata studiata con i test esatti di Fisher e con i modelli di regressione logistica. Tra aprile e luglio 2021, 106 pazienti con un’età media di 71,5 anni hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Durante il ricovero, il 50% ha sviluppato un delirio. L’insorgenza del delirio è stata associata in modo statisticamente significativo all’età, all’essiccazione e a una storia di malattia neurodegenerativa o tumorale. Per i parametri misurati dalle apparecchiature, è stato possibile dimostrare una correlazione per la riduzione del volume cerebrale globale nella cCT, il punteggio di Fazekas, il valore dell’emoglobina e la gravità dell’encefalopatia nell’EEG. Lo studio ha dimostrato che i parametri clinici e di imaging sono significativamente associati allo sviluppo del delirio nei pazienti con ictus. Questi devono essere utilizzati come base per lo sviluppo di un punteggio.
Un gruppo di lavoro di Stoccarda ha affrontato un obiettivo simile, mirando a rilevare il delirio in una fase precoce con l’aiuto di uno strumento di screening [2]. A questo scopo, la Delirium Observation Screening Scale (DOSS) secondo Schuurmann è stata implementata come strumento di screening nella documentazione elettronica del paziente nella stroke unit nel 2021. L’obiettivo è quello di rilevare sistematicamente un DOSS evidente in tutti i pazienti di età ≥65 anni. Con l’aiuto del DOSS, lo screening regolare dei pazienti anziani con ictus acuto può essere facilmente integrato nel lavoro quotidiano del personale infermieristico. I pazienti con valori anomali ≥3 sono stati ulteriormente valutati per la presentazione clinica neurologica e la posizione dell’infarto. Lo screening DOSS è stato utilizzato nel 72% dei 365 pazienti. Ci sono stati 105 pazienti (28%) con valori anormali. C’è stata una correlazione del DOSS prominente con l’aumento dell’età, la maggiore gravità dei sintomi, la maggiore estensione dell’infarto e la leucoencefalopatia vascolare sottocorticale come danno cerebrale preesistente.
A Zurigo, si sta studiando la gestione interprofessionale del delirio in relazione alla formazione di orientamento alla realtà (ROT) [3]. Insieme alla stimolazione cognitiva e all’igiene del sonno, questa è una delle misure più efficaci per ridurre il delirio. L’uso del RED comporta una comunicazione calma e adattata con l’uso di ausili come gli occhiali. Inoltre, una routine quotidiana strutturata e l’integrazione degli effetti personali sono essenziali. Inoltre, la scheda di orientamento viene utilizzata come aiuto. La struttura del contenuto è standardizzata. Pertanto, il contenuto viene solitamente elaborato insieme nella terapia occupazionale. Ciò significa che contiene le informazioni relative alle capacità del paziente, il nome, il luogo, la data, il nome dei professionisti che lo assistono e altre informazioni. Nella vita quotidiana dell’ospedale, il consiglio di orientamento è integrato in modo interprofessionale. L’esperienza pratica dimostra che l’uso coerente del RED insieme alla scheda di orientamento è essenziale. I pazienti ricevono le informazioni necessarie, che possono elaborare, e vengono così supportati nel loro processo di riabilitazione. Nel complesso, questo ha un effetto positivo sul decorso dei pazienti con delirio.
Intervento farmacologico basato sull’evidenza
Il Prof. Dr. med. P. Pittermann, Wiesbaden (D), tuttavia, ha sottolineato che nonostante il numero crescente di pubblicazioni, la base di prove sulla farmacoterapia del delirio è limitata [4]. L’eterogeneità degli studi, gli endpoint non sufficientemente chiari, il mancato utilizzo di metodi di analisi della sopravvivenza per quanto riguarda l’incidenza e la durata del delirio, gli errori metodologici di valutazione statistica e la diagnosi mediante test di screening senza esaminare le diagnosi differenziali contribuiscono a risultati contraddittori. Solo gli agonisti alfa-2 hanno dimostrato di ridurre la durata della ventilazione, mentre gli antipsicotici come gruppo hanno mostrato una superiorità rispetto al placebo in termini di tasso di risposta e tempo di risposta, tra le altre cose. Tuttavia, è possibile una farmacoterapia del delirio orientata ai sintomi e basata sull’evidenza.
Il trattamento sintomatico secondo la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS ) e la farmacoterapia orientata ai sintomi, tenendo conto delle patologie concomitanti come la demenza o la sindrome da astinenza, tengono conto dei risultati contraddittori degli studi che suggeriscono che il delirio non è un’entità patologica di causa singolare, ma un complesso di sintomi di varie cause interagenti.
Congresso: Conferenza annuale della DGNI e della DSG (ANIM)
Letteratura:
- Wischmann J, Kremer P, Hinske L, et al: Delirio nella stroke unit: un nuovo punteggio clinico. ANIM 2022, Documenti liberi I.
- Bott CC, Alf F, Spank J et al: Screening sistematico del delirio utilizzando la Delir Observation Screening Scale (DOSS) nella stroke unit: Caratteristiche dell’infarto nei pazienti deliranti. ANIM 2022, PSS ePoster.
- Schubiger N, Mlynski H: Gestione interprofessionale del delirio in relazione alla formazione di orientamento alla realtà (ROT) nello Stroke Center USZ, ANIM 2022, sessione poster VI.
- Pittermann P: La farmacoterapia del delirio basata sull’evidenza: contraddittoria come i dati? ANIM 2022, Sessione Poster II.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(3): 30-31
